Wiener
Medizinische Blätter.

Zeitschrift für die gesammte Heilkunde.

Herausgegeben von Dr. Wilhelm Schlesinger, Privatdocent an der Wiener Universität.

Ueber den psychischen Mechanismus hysterischer
Phänomene.

Von Dr. JOS. BREUER und Dr. SIGM. FREUD in Wien.*)

Angeregt durch eine zufällige Beobachtung, forschen wir
seit einer Reihe von Jahren bei den verschiedensten Formen und
Symptomen der Hysterie nach der Veranlassung, dem Vorgange,
welcher das betreffende Phänomen zum ersten Male, oft vor vielen
Jahren hervorgerufen hat. In der grossen Mehrzahl der Fälle
gelingt es nicht, durch das einfache, wenn auch noch so ein-
gehende Krankenexamen diesen Ausgangspunkt klarzustellen,
theilweise, weil es sich oft um Erlebnisse handelt, deren Be-
sprechung den Kranken unangenehm ist, hauptsächlich aber,
weil sie sich wirklich nicht daran erinnern, oft den ursäch-
lichen Zusammenhang nicht ahnen. Meistens ist es nöthig,
die Kranken zu hypnotisiren und in der Hypnose die Erinnerungen
jener Zeit, wo das Symptom zum ersten Male auftrat, wach-
zurufen; dann gelingt es, jenen Zusammenhang auf's Deut-
lichste und Ueberzeugendste darzulegen.

Diese Methode der Untersuchung hat uns in einer grossen
Zahl von Fällen Resultate ergeben, die in theoretischer wie
in praktischer Hinsicht werthvoll erscheinen.

In theoretischer Hinsicht, weil sie uns bewiesen
haben, dass das accidentelle Moment weit über das bekannte
und anerkannte Mass hinaus bestimmend ist für die Pathologie
der Hysterie. Dass es bei „traumatischer“ Hysterie der Unfall
ist, welcher das Symptom hervorgerufen hat, ist ja selbstver-
ständlich, und wenn bei hysterischen Anfällen aus den Aeusse-
rungen der Kranken zu entnehmen ist, dass sie in jedem An-
falle immer wieder denselben Vorgang halluciniren, der die
erste Attaque hervorgerufen hat, so liegt auch hier der ursäch-
liche Zusammenhang klar zu Tage. Dunkler ist der Sachverhalt
bei den anderen Phänomenen.

Unsere Erfahrungen haben uns aber gezeigt, dass die
verschiedensten Symptome, welche für spontane, sozusagen
idiopathische Leistungen der Hysterie gelten, in ebenso strengem
Zusammenhang mit dem veranlassenden Trauma stehen, wie die
oben genannten, in dieser Beziehung durchsichtigen Phänomene.
Wir haben Neuralgien wie Anästhesien der verschiedensten Art
und von oft jahrelanger Dauer, Contracturen und Lähmungen,
hysterische Anfälle und epileptoide Convulsionen, die alle Be-
obachter für echte Epilepsie gehalten hatten, Petit-mal und
ticartige Affectionen, dauerndes Erbrechen und Anorexie bis
zur Nahrungsverweigerung, die verschiedensten Sehstörungen,

*) Siehe vorläufige Mittheilung im Centralblatt für Neurologie.
H. I. 1893.

immer wiederkehrende Gesichtshallucinationen und dergl. mehr
auf solche veranlassende Momente zurückführen können.
Das Missverhältniss zwischen dem jahrelang dauernden hyste-
rischen Symptom und der einmaligen Veranlassung ist dasselbe,
wie wir es bei der traumatischen Neurose regelmässig zu sehen
gewohnt sind; ganz häufig sind es Ereignisse aus der Kinder-
zeit, die für alle folgenden Jahre ein mehr oder minder schweres
Krankheitshänomen hergestellt haben.

Oft ist der Zusammenhang so klar, dass es vollständig
ersichtlich ist, wieso der veranlassende Vorfall eben dieses
und kein anderes Phänomen erzeugt hat. Dieses ist dann durch
die Veranlassung in völlig klarer Weise determinirt. So, um
das banalste Beispiel zu nehmen, wenn ein schmerzlicher Affect,
der während des Essens entsteht, aber unterdrückt wird, dann
Uebelkeit und Erbrechen erzeugt und dieses als hysterisches
Erbrechen monatelang andauert. Ein Mädchen, das in qual-
voller Angst an einem Krankenbette wacht, verfällt in einen
Dämmerzustand und hat eine schreckvolle Hallucination,
während ihr der rechte Arm, über der Sessel lehne hängend,
einschläft; es entwickelt sich daraus eine Parese dieses Armes
mit Contractur und Anästhesie. Sie will beten und findet keine
Worte; endlich gelingt es ihr, ein englisches Kindergebet zu
sprechen. Als sich später eine schwere, höchst complicirte
Hysterie entwickelt, spricht, schreibt und versteht sie nur eng-
lisch, während ihr die Muttersprache durch 1 1/2 Jahre unver-
ständlich ist.

Ein schwerkrankes Kind ist endlich eingeschlafen, die
Mutter spannt die Willenskraft an, um sich ruhig zu verhalten
und es nicht zu wecken; gerade in Folge dieses Vorsatzes
macht sie („hysterischer Gegenwille“!) ein schnalzendes Ge-
räusch mit der Zunge. Dieses wiederholt sich später bei einer
anderen Gelegenheit, wobei sie sich gleichfalls absolut ruhig
verhalten will, und es entwickelt sich daraus ein Tic, der als
Zungenschnalzen durch viele Jahre jede Aufregung begleitet.

Ein hochintelligenter Mann assistirt, während seinem
Bruder das ankylosirte Hüftgelenk in der Narkose gestreckt
wird. Im Augenblicke, wo das Gelenk krachend nachgibt, em-
pfindet er heftigen Schmerz im eigenen Hüftgelenk, der fast
ein Jahr andauert und dergl. mehr.

In anderen Fällen ist der Zusammenhang nicht so ein-
fach; es besteht nur eine sozusagen symbolische Beziehung
zwischen der Veranlassung und dem pathologischen Phänomen,
wie der Gesunde sie wohl auch im Traume bildet; wenn etwa
zu seelischem Schmerze sich eine Neuralgie gesellt, oder Er-
brechen zu dem Affect moralischen Ekels. Wir haben Kranke
studirt, welche von einer solchen Symbolisirung den aus-
giebigsten Gebrauch zu machen pflegten. In noch anderen
Fällen ist eine derartige Determination zunächst nicht dem
Verständnisse offen; hieher gehören gerade die typischen hysteri-
schen Symptome, wie Hemianästhesie und Gesichtsfeld-Ein-
engung, epileptiforme Convulsionen und dergl.

Solche Beobachtungen scheinen uns die
pathogene Analogie der gewöhnlichen Hysterie
mit der traumatischen Neurose nachzuweisen
und eine Ausdehnung des Begriffes der „trauma-
tischen Hysterie“ zu rechtfertigen. Bei der trauma-
tischen Neurose ist ja nicht die geringfügige körperliche Ver-
letzung die wirksame Krankheitsursache, sondern der Schreck-
affect, das psychische Trauma. In analoger Weise ergeben
sich aus unseren Nachforschungen für viele, wenn nicht für die
meisten hysterischen Anlässe, die man als psychische
Traumen bezeichnen muss. Als solches kann jedes Erlebnis
wirken, welches die peinlichen Affecte des Schreckens, der
Angst, des Schams, des psychischen Schmerzes hervorruft, und
es hängt begreiflicherweise von der Empfindlichkeit des be-
troffenen Menschen (sowie von einer später zu erwähnenden
Bedingung) ab, ob das Erlebniss als Trauma zur Geltung
kommt. Nicht selten finden sich anstatt des einen grossen
Traumas bei der gewöhnlichen Hysterie mehrere Partialtraumen,
gruppirte Anlässe, die erst in ihrer Summirung traumatische
Wirkung äussern konnten, und die insoferne zusammengehören,
als sie zum Theile Stücke einer Leidensgeschichte bilden.

In noch anderen Fällen sind es an sich scheinbar gleich-
gültige Umstände, die durch ihr Zusammentreffen mit dem
eigentlich wirksamen Ereigniss oder mit einem Zeitpunkt be-
sonderer Reizbarkeit eine Dignität als Traumen gewonnen
haben, die ihnen sonst nicht zuzumuthen wäre, die sie aber von
da an behalten.

Aber der causale Zusammenhang des veranlassenden
psychischen Traumas mit dem hysterischen Phänomen ist nicht
etwa von der Art, dass das Trauma als Agent provocateur das
Symptom auslösen würde, welches dann, selbstständig geworden,
weiter bestünde. Wir müssen vielmehr behaupten, dass das
psychische Trauma, resp. die Erinnerung an dasselbe, nach Art
eines Fremdkörpers wirkt, welcher noch lange Zeit nach seinem
Eindringen als gegenwärtig wirkendes Agens gelten muss, und
wir sehen den Beweis hiefür in einem höchst merkwürdigen
Phänomen, welches zugleich unseren Befunden ein bedeutendes
praktisches Interesse verschafft.

Wir fanden nämlich, anfangs zu unserer grössten Ueber-
raschung, dass die einzelnen hysterischen Sym-
ptome sogleich und ohne Wiederkehr ver-
schwanden, wenn es gelungen war, die Er-
innerung an den veranlassenden Vorgang zu
voller Helligkeit zu erwecken, damit auch
den begleitenden Affect wachzurufen, und
wenn dann der Kranke den Vorgang in mög-
lichst ausführlicher Weise schilderte und
dem Affect Worte gab. Affectloses Erinnern ist fast
immer völlig wirkungslos; der psychische Process, der ursprüng-
lich abgelaufen war, muss so lebhaft als möglich wiederholt,
in statum nascendi gebracht und dann „ausgesprochen“ werden.
Dabei treten, wenn es sich um Reizerscheinungen handelt,
diese: Krämpfe, Neuralgien, Hallucinationen — noch einmal
in voller Intensität auf und schwinden dann für immer.
Functionsausfälle, Lähmungen und Anästhesien schwinden
ebenso, natürlich ohne dass ihre momentane Steigerung deut-
lich wäre.¹)

Der Verdacht liegt nahe, es handle sich dabei um eine
unbeabsichtigte Suggestion; der Kranke erwarte, durch die
Procedur von seinem Leiden befreit zu werden und diese Er-
wartung, nicht das Aussprechen selbst, sei der wirkende Factor.
Allein, dem ist nicht so; die erste Beobachtung dieser Art, bei
welcher ein höchst verwickelter Fall von Hysterie auf solche
Weise analysirt und die gesondert verursachten Symptome auch
gesondert behoben wurden, stammt aus dem Jahre 1881, also aus

¹) Die Möglichkeit einer solchen Therapie haben Delboeuf und
Binet klar erkannt, wie die beifolgenden Citate zeigen: Delboeuf,
Le magnétisme animal, Paris 1889: „On s'expliquerait dès lors comment
le magnétiseur aide à la guérison. Il remet le sujet dans l'état où le mal
s'est manifesté et combat par la parole le même mal, mais renaissant.“
— Binet, Les altérations de la personnalité, 1892, p. 243: „.... peut-
être verra-t-on qu'en reportant le malade par un artifice mental, au moment
même où le symptôme a apparu pour la première fois, on rend ce malade
plus docile à une suggestion curative.“ — In dem interessanten Buche von
P. Janet: L'automatisme psychologique, Paris 1889, findet sich die Be-
schreibung einer Heilung, welche bei einem hysterischen Mädchen durch
Anwendung eines dem unserigen analogen Verfahrens erzielt wurde.

„vorsuggestiver“ Zeit, wurde durch spontane Autohypnosen der
Kranken ermöglicht und bereitete dem Beobachter die grösste
Ueberraschung.

In Umkehrung des Satzes: cessante causa cessat effectus,
dürfen wir wohl aus diesen Beobachtungen schliessen: der ver-
anlassende Vorgang wirke in irgend einer Weise noch nach
Jahren fort, nicht indirect durch Vermittlung einer Kette von
causalen Zwischengliedern, sondern unmittelbar als auslösende
Ursache, wie etwa ein im wachen Bewusstsein erinnerter psychi-
scher Schmerz noch in später Zeit die Thränensecretion hervor-
ruft: der Hysterische leide grösstentheils an
Reminiscenzen.²)

II.

Es erscheint zunächst wunderlich, dass längst vergangene
Erlebnisse so intensiv wirken sollen; dass die Erinnerungen an
sie nicht der Cinsur unterliegen sollen; der wir doch alle unsere
Erinnerungen verfallen sehen. Vielleicht gewinnen wir durch
folgende Erwägungen einiges Verständniss für diese Thatsachen.

Das Verblassen oder Affectloswerden einer Erinnerung
hängt von mehreren Factoren ab. Vor Allem ist dafür von
Wichtigkeit, ob auf das afficirende Ereigniss
energisch reagirt wurde oder nicht. Wir ver-
stehen hier unter Reaction die ganze Reihe willkürlicher und
unwillkürlicher Reflexe, in denen sich erfahrungsgemäss die
Affecte entladen: vom Weinen bis zum Racheact. Erfolgt
diese Reaction in genügendem Ausmasse, so schwindet da-
durch ein grosser Theil des Affectes; unsere Sprache bezeugt
diese Thatsache der täglichen Beobachtung durch die Ausdrücke
„sich austoben, ausweinen“ u. dgl. Wird die Reaction unter-
drückt, so bleibt der Affect mit der Erinnerung verbunden. Eine
Beleidigung, die vergolten ist, wenn auch nur durch Worte,
wird anders erinnert, als eine, die hingenommen werden musste.
Die Sprache anerkennt auch diesen Unterschied in den psychi-
schen und körperlichen Folgen und bezeichnet höchst charakte-
ristischer Weise eben das schweigend erduldete Leiden als
„Kränkung“. — Die Reaction des Geschädigten auf das Trauma
hat eigentlich nur dann eine völlig „kathartische“ Wirkung,
wenn sie eine adäquate Reaction ist, wie die Rache. Aber in
der Sprache findet der Mensch ein Surrogat für die That, mit
dessen Hilfe der Affect nahezu ebenso „abreagirt“ werden
kann. In anderen Fällen ist das Reden eben selbst der adäquate
Reflex, als Klage und als Aussprache für die Pein eines Ge-
heimnisses (Beichte!). Wenn solche Reaction durch That,
Worte, in leichtesten Fällen durch Weinen nicht erfolgt, so
behält die Erinnerung an den Vorfall zunächst die affective
Betonung.

Das „Abreagiren“ ist indess nicht die einzige Art der
Erledigung, welche dem normalen psychischen Mechanismus
des Gesunden zur Verfügung steht, wenn er ein psychisches
Trauma erfahren hat. Die Erinnerung daran, tritt, auch wenn
sie nicht abreagirt wurde, in den grossen Complex der
Association ein, sie reagirt dann neben anderen, vielleicht ihr
widersprechenden Erlebnissen, erleidet eine Correctur durch
andere Vorstellungen. Nach einem Unfall z. B. gesellt sich zu
der Erinnerung an die Gefahr und zu der (abgeschwächten)
Wiederholung des Schreckens die Erinnerung des weiteren Ver-
laufes, der Rettung, das Bewusstsein der jetzigen Sicherheit.
Die Erinnerung an eine Kränkung wird corrigirt durch Richtig-
stellung der Thatsachen, durch Erwägungen der eigenen Würde
u. dgl., und so gelingt es dem normalen Menschen durch
Leistungen der Association den begleitenden Affect zum Ver-
schwinden zu bringen.

Dazu tritt dann jenes allgemeine Verwischen der Eindrücke,
jenes Abblassen der Erinnerungen, welches wir „vergessen“ nennen
und das vor Allem die affectiv nicht mehr wirksamen Vor-
stellungen usurpirt.

Aus unseren Beobachtungen geht nun hervor, dass jene
Erinnerungen, welche zu Veranlassungen hysterischer Phänomene

²) Wir können im Texte dieser vorläufigen Mittheilung nicht sondern,
was am Inhalte derselben neu ist, und was sich bei anderen Autoren wie
Moebius und Strümpell findet, die ähnliche Anschauungen für die
Hysterie vertreten haben. Die grösste Annäherung an unsere theoretischen
und therapeutischen Ausführungen fanden wir in einigen gelegentlich publi-
cirten Bemerkungen Benedikt's, mit denen wir uns an anderer Stelle
beschäftigen werden.

geworden sind, sich in wunderbarer Frische und mit ihrer
vollen Affectbetonung durch lange Zeit erhalten haben. Wir
müssen aber als eine weitere auffällige und späterhin verwerth-
bare Thatsache erwähnen, dass die Kranken nicht etwa über
diese Erinnerungen wie über andere ihres Lebens verfügen. Im
Gegentheile, diese Erlebnisse fehlen dem Gedächt-
niss der Kranken in ihrem gewöhnlichen
psychischen Zustande völlig oder sind nur
höchst summarisch darin vorhanden. Erst wenn
man die Kranken in der Hypnose befragt, stellen sich diese
Erinnerungen mit der unverminderten Lebhaftigkeit frischer
Geschehnisse ein.

So reproducirte eine unserer Kranken in der Hypnose ein
halbes Jahr hindurch mit hallucinatorischer Lebhaftigkeit Alles,
was sie an denselben Tagen des vorhergegangenen Jahres
(während einer acuten Hysterie) erregt hatte; ein ihr unbe-
kanntes Tagebuch der Mutter bezeugte die tadellose Richtigkeit
der Reproduction. Eine andere Kranke durchlebte theils in der
Hypnose, theils in spontanen Anfällen mit hallucinatorischer
Deutlichkeit alle Ereignisse einer vor zehn Jahren durch-
gemachten hysterischen Psychose, für welche sie bis zum
Momente des Wiederauftauchens grösstentheils amnestisch ge-
wesen war. Auch einzelne ätiologisch wichtige Erinnerungen
von 15—25jährigem Bestande erwiesen sich bei ihr von erstaun-
licher Intactheit und sinnlicher Stärke und wirkten bei ihrer
Wiederkehr mit der vollen Affectkraft neuer Erlebnisse.

Den Grund hiefür können wir nur darin suchen, dass
diese Erinnerungen in allen oben erörterten Beziehungen zur
Usur eine Ausnahmestellung einnehmen. Es zeigt sich
nämlich, dass diese Erinnerungen Traumen
entsprechen, welche nicht genügend „ab-
reagirt“ worden sind, und bei näherem Eingehen auf
die Gründe, welche dieses verhindert haben, können wir
mindestens zwei Reihen von Bedingungen auffinden, unter
denen die Reaction auf das Trauma unterblieben ist.

Zur ersten Gruppe rechnen wir jene Fälle, in denen die
Kranken auf psychische Traumen nicht reagirt haben, weil die
Natur des Traumas eine Reaction ausschloss, wie beim un-
ersetzlich erscheinenden Verlust einer geliebten Person, oder weil
die socialen Verhältnisse eine Reaction unmöglich machten,
oder weil es sich um Dinge handelte, die der Kranke vergessen
wollte, die er darum absichtlich aus seinem bewussten Denken
verdrängte, hemmte und unterdrückte. Gerade solche peinliche
Dinge findet man dann in der Hypnose als Grundlage hyste-
rischer Phänomene (hysterische Delirien der Heiligen und
Nonnen, der enthaltsamen Frauen, der wohlerzogenen Kinder).

Die zweite Reihe von Bedingungen wird nicht durch den
Inhalt der Erinnerungen, sondern durch die psychischen Zu-
stände bestimmt, mit welchen die entsprechenden Erlebnisse
beim Kranken zusammengetroffen haben. Als Veranlassung
hysterischer Symptome findet man nämlich in der Hypnose auch
Vorstellungen, welche, an sich nicht bedeutungsvoll, ihre
Erhaltung dem Umstande danken, dass sie in schweren,
lähmenden Affecten, wie z. B. Schreck, entstanden sind, oder
direct in abnormen psychischen Zuständen wie im halbhypno-
tischen Dämmerzustand des Wachträumens, in Autohypnosen
u. dgl. Hier ist es die Natur dieser Zustände, welche eine
Reaction auf das Geschehniss unmöglich machte.

Beiderlei Bedingungen können natürlich auch zusammen-
treffen und treffen in der That oftmals zusammen. Dies ist der
Fall, wenn ein an sich wirksames Trauma in einen Zustand
von schwerem, lähmendem Affect oder von verändertem Be-
wusstsein fällt, es scheint aber auch so zuzugehen, dass durch
das psychische Trauma bei vielen Personen einer jener abnormen
Zustände hervorgerufen wird, welcher dann seinerseits die
Reaction unmöglich macht.

Beiden Gruppen von Bedingungen ist aber gemeinsam,
dass die nicht durch Reaction erledigten psychischen Traumen
auch der Erledigung durch associative Verarbeitung entbehren
müssen. In der ersten Gruppe ist es der Vorsatz der Kranken,
welcher an die peinlichen Erlebnisse vergessen will und die-
selben somit möglichst von der Association ausschliesst; in der
zweiten Gruppe gelingt diese associative Verarbeitung darum
nicht, weil zwischen dem normalen Bewusstseinszustand und
den pathologischen, in denen diese Vorstellungen entstanden
sind, eine ausgiebige associative Verknüpfung nicht besteht.

Wir werden sofort Anlass haben, auf diese Verhältnisse weiter
einzugehen.

Man darf also sagen, dass die pathogen
gewordenen Vorstellungen sich darum so
frisch und affectkräftig erhalten, weil ihnen
die normale Usur durch Abreagiren und durch
Reproduction in Zuständen ungehemmter
Association versagt ist.

(Schluss folgt.)