1. Ueber die Berechtigung, von der Neurasthenie einen bestimmten Symptomencomplex als „Angstneurose“ abzutrennen.
Von Dr. Sigm. Freud, Privatdocent in Wien.
Es ist schwierig, etwas Allgemeingiltiges von der Neurasthenie auszusagen, so lange man diesen Krankheitsnamen all das bedeuten lässt, wofür Beard ihn gebraucht hat. Die Neuropathologie, meine ich, kann nur dabei gewinnen, wenn man den Versuch macht, von der eigentlichen Neurasthenie alle jene neurotischen Störungen abzusondern, deren Symptome einerseits unter einander fester verknüpft sind als mit den typischen neurasthenischen Symptomen (dem Kopfdruck, der Spinalirritation, der Dyspepsie mit Flatulenz und Obstipation), und die andererseits in ihrer Aetiologie und ihrem Mechanismus wesentliche Verschiedenheiten von der typischen neurasthenischen Neurose erkennen lassen. Nimmt man diese Absicht an, so wird man bald ein ziemlich einförmiges Bild der Neurasthenie gewonnen haben. Man wird es dann dahin bringen, schärfer, als es bisher gelungen ist, verschiedene Pseudoneurasthenien (das Bild der organisch vermittelten nasalen Reflexneurose, die nervösen Störungen der Kachexien und der Arteriosclerose, die Vorstadien der progressiven Paralyse und mancher Psychosen) von echter Neurasthenie zu unterscheiden, ferner werden sich – nach Möbius’ Vorschlag – manche Status nervosi der hereditär Degenerirten abseits stellen lassen, und man wird auch Gründe finden, manche Neurosen, die man heute Neurasthenie heisst, besonders intermittirender oder periodischer Natur, vielmehr der Melancholie zuzurechnen. Die einschneidendste Veränderung bahnt man aber an, wenn man sich entschliesst, von der Neurasthenie jenen Symptomencomplex abzutrennen, den ich im Folgenden beschreiben werde, und der die oben aufgestellten Bedingungen in besonders zureichender Weise erfüllt. Die Symptome dieses Complexes stehen klinisch einander weit näher als den echt neurasthenischen, (d. h. sie kommen häufig zusammen vor, vertreten einander im Krankheitsverlauf), und Aetiologie wie Mechanismus dieser Neurose sind grundverschieden von der Aetiologie und dem Mechanismus der echten Neurasthenie, wie sie uns nach solcher Sonderung erübrigt.
Ich nenne diesen Symptomencomplex „Angstneurose“, weil dessen sämmtliche Bestandtheile sich um das Hauptsymptom der Angst gruppiren lassen, weil jeder einzelne von ihnen eine bestimmte Beziehung zur Angst besitzt. Ich glaubte, mit dieser Auffassung der Symptome der Angstneurose originell zu sein, bis mir ein interessanter Vortrag von E. Hecker1) in die Hände fiel, in welchem ich die nämliche Deutung mit aller wünschenswerthen Klarheit und Vollständigkeit dargelegt fand. Hecker löst die von ihm als Aequivalente oder Angstanfalls erkannten Symptome allerdings nicht aus dem Zusammenhange der Neurasthenie, wie ich es beabsichtige; allein dies rührt offenbar daher, dass er auf die Verschiedenheit der ätiologischen Bedingungen hier und dort keine Rücksicht genommen hat. Mit der Kenntniss dieser letzteren Differenz entfällt jeder Zwang, die Angstsymptome mit demselben Namen wie die echt neurasthenischen zu bezeichnen, denn die sonst willkürliche Namengebung hat vor Allem den Zweck, uns die Aufstellung allgemeiner Behauptungen zu erleichtern.
I. Klinische Symptomatologie der Angstneurose.
Was ich „Angstneurose“ nenne, kommt in vollständiger oder rudimentärer Ausbildung, isolirt oder in Combination mit anderen Neurosen zur Beobachtung. Die einigermaassen vollständigen und dabei isolirten Fälle sind natürlich die jenigen, welche den Eindruck, dass die Angstneurose klinische Selbständigkeit besitze, besonders unterstützen. In anderen Fällen steht man vor der Aufgabe, aus einem Symptomencomplex, welcher einer „gemischten Neurose“ entspricht, diejenigen herauszuklauben und zu sondern, die nicht der Neurasthenie, Hysterie u. dergl., sondern der Angstneurose zugehören.
Das klinische Bild der Angstneurose umfasst folgende Symptome:
1. Die allgemeine Reizbarkeit. Diese ist ein häufiges nervöses Symptom, als solches vielen Status nervosi eigen. Ich führe sie hier an, weil sie bei der Angstneurose constant vorkommt und theoretisch bedeutsam ist. Gesteigerte Reizbarkeit deutet ja stets auf Anhäufung von Erregung oder auf Unfähigkeit, Anhäufung zu ertragen, also auf absolute oder relative Reizan-häufung. Einer besonderen Hervorhebung werth finde ich den Ausdruck dieser gesteigerten Reizbarkeit durch eine Gehörshyperästhesie, eine Ueberempfindlichkeit gegen Geräusche, welches Symptom sicherlich durch die mitgeborene, innige Beziehung zwischen Gehörseindrücken und Erschrecken zu erklären ist. Die Gehörshyperästhesie findet sich häufig als Ursache der Schlaflosigkeit, von welcher mehr als eine Form zur Angstneurose gehört.
2. Die ängstliche Erwartung. Ich kann den Zustand, den ich meine, nicht besser erläutern, als durch diesen Namen und einige beigefügte Beispiele. Eine Frau z. B., die an ängstlicher Erwartung leidet, denkt bei jedem Hustenstoss ihres katarrhalisch afficirten Mannes an Influenzapneumonie und sieht im Geiste seinen Leichenzug vorüberziehen. Wenn sie auf dem Wege nach Hause zwei Personen vor ihrem Hausthor beisammen stehend sieht, kann sie sich des Gedankens nicht erwehren, dass eines ihrer Kinder aus dem Fenster gestürzt sei; wenn sie die Glocke läuten hört, so bringt man ihr eine Trauerbotschaft u. dergl., während doch in allen diesen Fällen kein besonderer Anlass zur Verstärkung einer blossen Möglichkeit vorliegt.
Die ängstliche Erwartung klingt natürlich stetig ins Normale ab, umfasst Alles, was man gemeinhin als „Aengstlichkeit, Neigung zu pessimistischer Auffassung der Dinge“ bezeichnet, geht aber so oft als möglich über solche plausible Aengstlichkeit hinaus und ist häufig selbst für den Kranken als eine Art von Zwang erkenntlich. Für eine Form der ängstlichen Erwartung, nämlich für die in Bezug auf die eigene Gesundheit, kann man den alten Krankheitsnamen Hypochondrie reserviren. Die Hypochondrie geht nicht immer der Höhe der allgemeinen ängstlichen Erwartung parallel, sie verlangt als Vorbedingung die Existenz von Parästhesien und peinlichen Körperempfindungen, und so wird die Hypochondrie die Form, welche die echten Neurastheniker bevorzugen, sobald sie, was häufig geschieht, der Angstneurose verfallen.
Eine weitere Aeusserung der ängstlichen Erwartung dürfte die bei moralisch empfindlicheren Personen so häufige Neigung zur Gewissensangst, zur Scrupulosität und Pedanterie sein, die gleichfalls vom Normalen bis zur Steigerung als Zweifelsucht variirt.
Die ängstliche Erwartung ist das Kernsymptom der Neurose; in ihr liegt auch ein Stück von der Theorie derselben frei zu Tage. Man kann etwa sagen, dass hier ein Quantum Angst frei flottirend vorhanden ist, welches bei der Erwartung die Auswahl der Vorstellungen beherrscht und jederzeit bereit ist, sich mit einem irgend passenden Vorstellungsinhalt zu verbinden.
3. Es ist dies nicht die einzige Art, wie die für’s Bewusstsein meist latente, aber constant lauernde, Aengstlichkeit sich äussern kann. Diese kann vielmehr auch plötzlich ins Bewusstsein hereinbrechen, ohne vom Vorstellungsablauf geweckt zu werden, und so einen Angstanfall hervorrufen. Ein solcher Angstanfall besteht entweder einzig aus dem Angstgefühl ohne jede associirte Vorstellung, oder mit der naheliegenden Deutung der Lebensvernichtung, des „Schlagtreffens“, des drohenden Wahnsinns; oder aber dem Angstgefühl ist irgend welche Parästhesie beigemengt (ähnlich der hysterischen Aura), oder endlich mit der Angstempfindung ist eine Störung irgend einer oder mehrerer Körperfunctionen, der Athmung, Herzthätigkeit, der vasomotorischen Innervation, der Drüsentätigkeit verbunden. Aus dieser Combination hebt der Patient bald das eine, bald das andere Moment besonders hervor, er klagt über „Herzkrampf“, „Athemnoth“, „Schweissausbrüche“, „Heisshunger“ u. dergl., und in seiner Darstellung tritt das Angstgefühl häufig ganz zurück oder wird recht unkenntlich als ein „Schlechtwerden“, „Unbehagen“ u. s. w. bezeichnet.
4. Interessant und diagnostisch bedeutsam ist nun, dass das Maass der Mischung dieser Elemente im Angstanfall ungemein variirt, und dass nahezu jedes begleitende Symptom den Anfall ebensowohl allein constituiren kann wie die Angst selbst. Es giebt demnach rudimentäre Angstanfälle und Aequivalente des Angstanfalls, wahrscheinlich alle von der gleichen Bedeutung, die einen grossen und bis jetzt wenig gewürdigten Reichthum an Formen zeigen. Das genauere Studium dieser larvirten Angstzustände (Hecker) und ihre diagnostische Trennung von anderen Anfällen dürfte bald zur nothwendigen Arbeit für den Neuropathologen werden.
Ich füge hier nur die Liste der mir bekannten Formen des Angstanfalls an:
a) Mit Störungen der Herzthätigkeit, Herzklopfen, mit kurzer Arrhythmie, mit länger anhaltender Tachycardie bis zu schweren Schwächezuständen des Herzens, deren Unterscheidung von organischer Herzaffection nicht immer leicht ist; Pseudoangina pectoris, ein diagnostisch heikles Gebiet!
b) Mit Störungen der Athmung, mehrere Formen von nervöser Dyspnoë, asthmaartigem Anfall u. dergl. Ich hebe hervor, dass selbst diese Anfälle nicht immer von kenntlicher Angst begleitet sind.
c) Anfälle von Schweissausbrüchen, oft nächtlich.
d) Anfälle von Zittern und Schütteln, die nur zu leicht mit hysterischen verwechselt werden.
e) Anfälle von Heisshunger, oft mit Schwindel verbunden.
f) Anfallsweise auftretende Diarrhöen.
g) Anfälle von locomotorischem Schwindel.
h) Anfälle von sog. Congestionen, so ziemlich Alles, was man vasomotorische Neurasthenie genannt hat.
i) Anfälle von Parästhesien (diese aber selten ohne Angst oder ein ähnliches Unbehagen).
5. Nichts als eine Abart des Angstanfalls ist sehr häufig das nächtliche Aufschrecken (Pavor nocturnus der Erwachsenen), gewöhnlich mit Angst, mit Dyspnoë, Schweiss u. dergl. verbunden. Diese Störung bedingt eine zweite Form von Schlaflosigkeit im Rahmen der Angstneurose. – Es ist mir übrigens unzweifelhaft geworden, dass auch der Pavor nocturnus der Kinder eine Form zeigt, die zur Angstneurose gehört. Der hysterische Anstrich, die Verknüpfung der Angst mit der Reproduction eines hierzu geeigneten Erlebnisses oder Traumes, lassen den Pavor nocturnus der Kinder als etwas Besonderes erscheinen; er kommt aber auch rein vor, ohne Traum oder wiederkehrende Hallucination.
6. Eine hervorragende Stellung in der Symptomengruppe der Angstneurose nimmt der „Schwindel“ ein, der in seinen leichtesten Formen besser als „Taumel“ zu bezeichnen ist, in schwererer Ausbildung als „Schwindelanfall“ mit oder ohne Angst zu den folgenschwersten Symptomen der Neurose gehört. Der Schwindel der Angstneurose ist weder ein Drehschwindel, noch lässt er, wie der Menière’sche Schwindel, einzelne Ebenen und Richtungen hervorheben. Er gehört dem locomotorischen oder coordinatorischen Schwindel an, wie der Schwindel bei Augenmuskellähmung; er besteht in einem specifischen Missbehagen, begleitet von den Empfindungen, dass der Boden wogt, die Beine versinken, dass es unmöglich ist, sich weiter aufrecht zu halten, und dabei sind die Beine bleischwer, zittern oder knicken ein. Zum Hinstürzen führt dieser Schwindel nie. Dagegen möchte ich behaupten, dass ein solcher Schwindelanfall auch durch einen Anfall von tiefer Ohnmacht vertreten werden kann. Andere ohnmachtartige Zustände bei der Angstneurose scheinen von einem Herzcollaps abzuhängen.
Der Schwindelanfall ist nicht selten von der schlimmsten Art von Angst begleitet, häufig mit Herz- und Athemstörungen combinirt. Höhenschwindel, Berg- und Abgrundschwindel finden sich nach meinen Beobachtungen gleichfalls bei der Angstneurose häufig vor; auch weiss ich nicht, ob man noch berechtigt ist, nebenher einen Vertigo a stomacho laeso anzuerkennen.
7. Auf Grund der chronischen Aengstlichkeit (ängstliche Erwartung) einerseits, der Neigung zum Schwindel-Angstanfall andererseits entwickeln sich zwei Gruppen von typischen Phobien, die erste auf die allgemein physiologischen Bedrohungen, die andere auf die Locomotion bezüglich. Zur ersten Gruppe gehören die Angst vor Schlangen, Gewitter, Dunkelheit, Ungeziefer u. dergl., sowie die typische moralische Ueberbedenklichkeit, Formen der Zweifelsucht; hier wird die disponible Angst einfach zur Verstärkung von Abneigungen verwendet, die jedem Menschen instinctiv eingepflanzt sind. Gewöhnlich bildet sich eine zwangsartig wirkende Phobie aber erst dann, wenn eine Reminiscenz an ein Erlebniss hinzukommt, bei welchem diese Angst sich äussern konnte, z. B. nachdem der Kranke ein Gewitter im Freien mitgemacht hat. Man thut Unrecht, solche Fälle einfach als Fortdauer starker Eindrücke erklären zu wollen; was diese Erlebnisse bedeutsam und ihre Erinnerung dauerhaft macht, ist doch nur die Angst, die damals hervortreten konnte und heute ebenso hervortreten kann. Mit anderen Worten, solche Eindrücke bleiben kräftig nur bei Personen mit „ängstlicher Erwartung“.
Die andere Gruppe enthält die Agoraphobie mit allen ihren Nebenarten, sämmtliche charakterisirt durch die Beziehung auf die Locomotion. Ein vorausgegangener Schwindelanfall findet sich hierbei häufig als Begründung der Phobie; ich glaube nicht, dass man ihn jedes Mal postuliren darf. Gelegentlich sieht man, dass nach einem ersten Schwindelanfall ohne Angst die Locomotion zwar beständig von der Sensation des Schwindels begleitet wird, aber ohne Einschränkung möglich bleibt, dass dieselbe aber unter den Bedingungen des Alleinseins, der engen Strasse u. dgl. versagt, wenn einmal sich zum Schwindelanfall Angst hinzugesellt hat.
Das Verhältniss dieser Phobien zu den Phobien der Zwangsneurose, deren Mechanismus ich in einem früheren Aufsatze2) in diesem Blatte aufgedeckt habe, ist folgender Art: Die Uebereinstimmung liegt darin, dass hier wie dort eine Vorstellung zwangsartig wird durch die Verknüpfung mit einem disponiblen Affect. Der Mechanismus der Affectversetzung gilt also für beide Arten von Phobien. Bei den Phobien der Angstneurose ist aber 1. dieser Affect ein monotoner, stets der der Angst; 2. stammt er nicht von einer verdrängten Vorstellung her, sondern erweist sich bei psychologischer Analyse als nicht weiter reducirbar, wie er auch durch Psychotherapie nicht anfechtbar ist. Der Mechanismus der Substitution gilt also für die Phobien der Angstneurose nicht.
Beiderlei Arten von Phobien (oder Zwangsvorstellungen) kommen häufig neben einander vor, obwohl die atypischen Phobien, die auf Zwangsvorstellungen beruhen, nicht nothwendig auf dem Boden der Angstneurose erwachsen müssen. Ein sehr häufiger, anscheinend complicirter Mechanismus stellt sich heraus, wenn bei einer ursprünglich einfachen Phobie der Angstneurose der Inhalt der Phobie durch eine andere Vorstellung substituirt wird, die Substitution also nachträglich zur Phobie hinzukommt. Zur Substitution werden am häufigsten die „Schutzmaassregeln“ benutzt, die ursprünglich zur Bekämpfung der Phobie versucht worden sind. So entsteht z. B. die Grübelsucht aus dem Bestreben, sich den Gegenbeweis zu liefern, dass man nicht verrückt ist, wie die hypochondrische Phobie behauptet; das Zaudern und Zweifeln, vielmehr Repetiren der Folie de doute entspringt dem berechtigten Zweifel in die Sicherheit des eigenen Gedankenablaufes, da man sich doch so hartnäckiger Störung durch die zwangs artige Vorstellung bewusst ist u. dgl. Man kann daher behaupten, dass auch viele Syndrome der Zwangsneurose, wie die Folie du doute und Aehnliches, klinisch, wenn auch nicht begrifflich, der Angstneurose zuzurechnen sind.3)
8. Die Verdauungsthätigkeit erfährt bei der Angstneurose nur wenige, aber charakteristische Störungen. Sensationen wie Brechneigung und Uebligkeiten sind nichts Seltenes, und das Symptom des Heisshungers kann allein oder mit anderen (Congestionen) einen rudimentären Angstanfall abgeben; als chro nische Veränderung analog der ängstlichen Erwartung findet man eine Neigung zur Diarrhoe, die zu den seltsamsten diagnostischen Irrthümern Anlass ge geben hat. Wenn ich nicht irre, ist es diese Diarrhoe, auf welche Möbius4) unlängst in einem kleinen Aufsatze die Aufmerksamkeit gelenkt hat. Ich vermuthe ferner, Peyer’s reflectorische Diarrhoe, die er von Erkrankungen der Prostata ableitet5), ist nichts Anderes als diese Diarrhoe der Angstneurose. Eine reflecto rische Beziehung wird dadurch vorgetäuscht, dass in der Aetiologie der Angstreurose dieselben Factoren ins Spiel kommen, die bei der Entstehung von solchen Prostataaffectionen u. dergl. thätig sind.
Das Verhalten der Magen-Darmthätigkeit bei der Angstneurose zeigt einen scharfen Gegensatz zu der Beeinflussung derselben Function bei der Neurasthenie. Mischfälle zeigen oft die bekannte „Abwechslung von Diarrhoe und Verstopfung“. Der Diarrhoe analog ist der Harndrang der Angstneurose.
9. Die Parästhesien, die den Schwindel- oder Angstanfall begleiten können, werden dadurch interessant, dass sie sich, ähnlich wie die Sensationen der hyste rischen Aura, zu einer festen Reihenfolge associiren; doch finde ich diese asso ciirten Empfindungen im Gegensatz zu den hysterischen atypisch und wechselnd. Eine weitere Aehnlichkeit mit der Hysterie wird dadurch erzeugt, dass bei der Angstneurose eine Art von Conversion6) auf körperliche Sensationen stattfindet, die sonst nach Belieben übersehen werden können, z. B. auf die rheumatischen Muskeln. Eine ganze Anzahl sog. Rheumatiker, die übrigens auch als solche nachweisbar sind, leidet eigentlich an – Angstneurose. Neben dieser Steigerung der Schmerzempfindlichkeit habe ich bei einer Anzahl von Fällen der Angst neurose eine Neigung zu Hallucinationen beobachtet, welch letztere sich nicht als hysterische deuten liessen.
10. Mehrere der genannten Symptome, welche den Angstanfall begleiten oder vertreten, kommen auch in chronischer Weise vor. Sie sind dann noch weniger leicht kenntlich, da die sie begleitende ängstliche Empfindung un deutlicher ausfällt als beim Angstanfall. Dies gilt besonders für die Diarrhoe, den Schwindel und die Parästhesien. Wie der Schwindelanfall durch einen Ohnmachtsanfall, so kann der chronische Schwindel durch die andauernde Empfin dung grosser Hinfälligkeit, Mattigkeit u. dgl. vertreten werden.
II. Vorkommen und Aetiologie der Angstneurose.
In manchen Fällen von Angstneurose lässt sich eine Aetiologie überhaupt nicht erkennen. Es ist bemerkenswerth, dass in solchen Fällen der Nachweis einer schwereren hereditären Belastung selten auf Schwierigkeiten stösst.
Wo man aber Grund hat, die Neurose für eine erworbene zu halten, da findet man bei sorgfältigem, dahin zielendem Examen als ätiologisch wirksame Momente eine Reihe von Schädlichkeiten und Einflüssen aus dem Sexualleben. Dieselben scheinen zunächst mannigfaltiger Natur, lassen aber leicht den gemeinsamen Charakter herausfinden, der ihre gleichartige Wirkung auf das Nervensystem erklärt; sie finden sich ferner entweder allein oder neben anderen banalen Schädlichkeiten, denen man eine unterstützende Wirkung zuschreiben darf. Diese sexuelle Aetiologie der Angstneurose ist so überwiegend häufig nachzuweisen, dass ich mich getraue, für die Zwecke dieser kurzen Mittheilung die Fälle mit zweifelhafter oder andersartiger Aetiologie bei Seite zu lassen.
Für die genauere Darstellung der ätiologischen Bedingungen, unter denen die Angstneurose vorkommt, wird es sich empfehlen, Männer und Frauen gesondert zu behandeln. Die Angstneurose stellt sich bei weiblichen Individuen – nur abgesehen von deren Disposition – in folgenden Fällen ein:
a) als virginale Angst oder Angst der Adolescenten. Eine Anzahl von unzweideutigen Beobachtungen hat mir gezeigt, dass ein erstes Zusammentreffen mit dem sexuellen Problem, eine einigermassen plötzliche Enthüllung des bisher Verschleierten, z. B. durch den Anblick eines sexuellen Actes, eine Mittheilung oder Lectüre, bei heranreifenden Mädchen eine Angstneurose hervorrufen kann, die in fast typischer Weise mit Hysterie combinirt ist;
b) als Angst der Neuvermählten. Junge Frauen, die bei den ersten Cohabitationen anästhetisch geblieben sind, verfallen nicht selten der Angstneurose, die wieder verschwindet, nachdem die Anästhesie normaler Empfindlichkeit Platz gemacht hat. Da die meisten jungen Frauen bei solcher anfänglicher Anästhesie gesund bleiben, bedarf es für das Zustandekommen dieser Angst besonderer Bedingungen, die ich auch angeben werde;
c) als Angst der Frauen, deren Männer Ejaculatio praecox oder sehr herabgesetzte Potenz zeigen; und
d) deren Männer den Coitus interruptus oder reservatus üben. Diese Fälle gehören zusammen, denn man kann sich bei der Analyse einer grossen Anzahl von Beispielen leicht überzeugen, dass es nur darauf ankommt, ob die Frau beim Coitus zur Befriedigung gelangt oder nicht. Im letzteren Falle ist die Bedingung für die Entstehung der Angstneurose gegeben. Dagegen bleibt die Frau von der Neurose verschont, wenn der mit Ejaculatio praecox behaftete Mann den Congressus unmittelbar darauf mit besserem Erfolg wiederholen kann. Der Congressus reservatus mittelst des Condoms stellt für die Frau keine Schädlichkeit dar, wenn sie sehr rasch erregbar und der Mann sehr potent ist; im anderen Falle steht diese Art des Präventivverkehres den anderen an Schädlichkeit nicht nach. Der Coitus interruptus ist fast regelmässig eine Schädlichkeit; für die Frau wird er es aber nur dann, wenn der Mann ihn rücksichtslos übt, d. h. den Coitus unterbricht, sobald er der Ejaculation nahe ist, ohne sich um den Ablauf der Erregung bei der Frau zu kümmern. Wartet der Mann im Gegentheile die Befriedigung der Frau ab, so hat ein solcher Coitus für letztere die Bedeutung eines normalen; es erkrankt aber dann der Mann an Angstneurose. Ich habe eine grosse Anzahl von Beobachtungen gesammelt und analysirt, aus denen obige Sätze hervorgehen;
e) als Angst der Wittwen und absichtlich Abstinenten, nicht selten in typischer Combination mit Zwangsvorstellungen;
f) als Angst im Climacterium während der letzten grossen Steigerung der sexuellen Bedürftigkeit.
Die Fälle c, d und e enthalten die Bedingungen, unter denen die Angstneurose beim weiblichen Geschlecht am häufigsten und am ehesten unabhängig von hereditärer Disposition entsteht. An diesen – heilbaren, erworbenen – Fällen von Angstneurose werde ich den Nachweis zu führen versuchen, dass die aufgefundene sexuelle Schädlichkeit wirklich das ätiologische Moment der Neurose darstellt. Ich will nur vorher auf die sexuellen Bedingungen der Angstneurose bei Männern eingehen. Hier möchte ich folgende Gruppen aufstellen, die sämmtlich ihre Analogien bei den Frauen finden.
a) Angst der absichtlich Abstinenten, häufig mit Symptomen der Abwehr (Zwangsvorstellungen, Hysterie) combinirt. Die Motive, die für absichtliche Abstinenz maassgebend sind, bringen es mit sich, dass eine Anzahl von hereditär Veranlagten, Sonderlingen u. dgl. zu dieser Kategorie zählt.
b) Angst der Männer mit frustraner Erregung (während des Brautstandes), Personen, die (aus Furcht vor den Folgen des sexuellen Verkehrs) sich mit Betasten oder Beschauen des Weibes begnügen. Diese Gruppe von Bedingungen (die übrigens unverändert auf das andere Geschlecht zu übertragen ist – Brautschaft, Verhältnisse mit sexueller Schonung) liefert die reinsten Fälle der Neurose.
c) Angst der Männer, die Coitus interruptus üben. Wie schon bemerkt, schädigt der Coitus interruptus die Frau, wenn er ohne Rücksicht auf die Befriedigung der Frau geübt wird, – er wird aber zur Schädlichkeit für den Mann, wenn dieser, um die Befriedigung der Frau zu erzielen, den Coitus willkürlich dirigirt, die Ejaculation aufschiebt. Auf solche Weise lässt sich verstehen, dass von den Ehepaaren, die im Coitus interruptus leben, gewöhnlich nur ein Theil erkrankt. Bei Männern erzeugt der Coitus interruptus übrigens nur selten reine Angstneurose, meist eine Vermengung derselben mit Neurasthenie.
d) Angst der Männer im Senium. Es giebt Männer, die wie die Frauen ein Climacterium zeigen und zur Zeit ihrer abnehmenden Potenz und gesteigerten Libido Angstneurose produciren.
Endlich muss ich noch zwei Fälle anschliessen, die für beide Geschlechter gelten:
e) Die Neurastheniker in Folge von Masturbation verfallen in Angstneurose, sobald sie von ihrer Art der sexuellen Befriedigung ablassen. Diese Personen haben sich besonders unfähig gemacht, die Abstinenz zu ertragen.
Ich bemerke hier als wichtig für das Verständniss der Angstneurose, dass eine irgend bemerkenswerthe Ausbildung derselben nur bei potent gebliebenen Männern und bei nichtanästhetischen Frauen zu Stande kommt. Bei Neurasthenikern, die durch Masturbation bereits schwere Schädigung ihrer Potenz erworben haben, fällt die Angstneurose im Falle der Abstinenz recht dürftig aus und beschränkt sich meist auf Hypochondrie und leichten chronischen Schwindel. Die Frauen sind ja in ihrer Mehrheit als „potent“ zu nehmen; eine wirklich impotente, d. h. wirklich anästhetische Frau ist gleichfalls der Angstneurose wenig zugänglich und erträgt die angeführten sexuellen Schädlichkeiten auffällig gut.
Wieweit man etwa sonst berechtigt ist, constante Beziehungen zwischen den einzelnen ätiologischen Momenten und einzelnen Symptomen aus dem Complex der Angstneurose anzunehmen, möchte ich hier noch nicht erörtern.
f) Die letzte der anzuführenden ätiologischen Bedingungen scheint zunächst überhaupt nicht sexueller Natur zu sein. Die Angstneurose entsteht und zwar bei beiden Geschlechtern auch durch das Moment der Ueberarbeitung, erschöpfender Anstrengung, z. B. nach Nachtwachen, Krankenpflegen und selbst nach schweren Krankheiten.
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Der Haupteinwand gegen meine Aufstellung einer sexuellen Aetiologie der Angstneurose wird wohl dahin lauten: derartige abnorme Verhältnisse des Sexuallebens fänden sich so überaus häufig, dass sie überall zur Hand sein müssen, wo man nach ihnen sucht. Ihr Vorkommen in den angeführten Fällen von Angstneurose beweise also nicht, dass in ihnen die Aetiologie der Neurose aufgedeckt sei. Uebrigens sei die Anzahl der Personen, die Coitus interruptus u. dgl. treiben, unvergleichlich grösser als die Anzahl der mit Angstneurose behafteten, und die überwiegende Menge der ersteren befände sich bei dieser Schädlichkeit recht wohl.
Ich habe darauf zu erwidern, dass man bei der anerkannt übergrossen Häufigkeit der Neurosen und der Angstneurose speciell, ein selten vorkommendes ätiologisches Moment gewiss nicht erwarten dürfe; ferner dass damit geradezu ein Postulat der Pathologie erfüllt sei, wenn sich bei einer ätiologischen Untersuchung das ätiologische Moment noch häufiger nachweisen lasse als dessen Wirkung, da ja für letztere noch andere Bedingungen erfordert werden (Disposition, Summation der specifischen Aetiologie, Unterstützung durch andere, banale Schädlichkeiten) können; ferner dass die detaillirte Zergliederung geeigneter Fälle von Angstneurose die Bedeutung des sexuellen Momentes ganz unzweideutig erweist. Ich will mich hier aber nur auf das ätiologische Moment des Coitus interruptus und auf die Hervorhebung einzelner beweisender Erfahrungen beschränken.
1. So lange die Angstneurose bei jungen Frauen noch nicht constituirt ist, sondern in Ansätzen hervortritt, die immer wieder spontan verschwinden, lässt sich nachweisen, dass jeder solche Schub der Neurose auf einen Coitus mit mangelnder Befriedigung zurückgeht. Zwei Tage nach dieser Einwirkung, bei wenig resistenten Personen am Tage nachher, tritt regelmässig der Angst- oder Schwindelanfall auf, an den sich andere Symptome der Neurose schliessen, um – bei seltenerem ehelichem Verkehr – wieder mit einander abzuklingen. Eine zufällige Reise des Mannes, ein Aufenthalt im Gebirge, der mit Trennung des Ehepaares verbunden ist, thun gut; die zumeist in erster Linie eingeleitete gynäkologische Behandlung nützt dadurch, dass während ihrer Dauer der eheliche Verkehr aufgehoben ist. Merkwürdiger Weise ist der Erfolg der localen Behandlung ein vorübergehender, stellt sich die Neurose noch im Gebirge wieder ein, sobald der Mann seinerseits in die Ferien tritt u. dgl. Lässt man als ein dieser Aetiologie kundiger Arzt, bei noch nicht constituirter Neurose den Coitus interruptus durch normalen Verkehr ersetzen, so ergiebt sich die therapeutische Probe auf die hier aufgestellte Behauptung. Die Angst ist behoben und kehrt ohne neuen, ähnlichen Anlass nicht wieder.
2. In der Anamnese vieler Fälle von Angstneurose findet man bei Männern wie bei Frauen ein auffälliges Schwanken in der Intensität der Erscheinungen, ja im Kommen und Gehen des ganzen Zustandes. Dieses Jahr war fast ganz gut, das nächstfolgende grässlich u. dgl., einmal fällt die Besserung zu Gunsten einer bestimmten Kur aus, die aber beim nächsten Anfall ganz im Stiche gelassen hat u. dgl. mehr. Erkundigt man sich nun nach Anzahl und Reihenfolge der Kinder und stellt diese Ehechronik dem eigenthümlichen Verlauf der Neurose gegenüber, so ergiebt sich als einfache Lösung, dass die Perioden von Besserung oder Wohlbefinden mit den Graviditäten der Frau zusammenfallen, während welcher natürlich der Anlass für den Präventivverkehr entfallen war. Dem Manne aber hatte jene Kur, sei es beim Pfarrer Kneipp oder in der hydrotherapeutischen Anstalt, genützt, nach welcher er seine Frau gravid antraf.
3. Aus der Anamnese der Kranken ergiebt sich häufig, dass die Symptome der Angstneurose zu einer bestimmten Zeit die einer anderen Neurose, etwa der Neurasthenie, abgelöst und sich an deren Stelle gesetzt haben. Es lässt sich dann ganz regelmässig nachweisen, dass kurz vor diesem Wechsel des Bildes ein entsprechender Wechsel in der Art der sexuellen Schädigung stattgefunden hat.
Während derartige, nach Belieben zu vermehrende Erfahrungen dem Arzte für eine gewisse Kategorie von Fällen die sexuelle Aetiologie geradezu aufdrängen, lassen sich andere Fälle, die sonst unverständlich blieben, mittelst des Schlüssels der sexuellen Aetiologie wenigstens widerspruchslos verstehen und einreihen. Es sind dies jene sehr zahlreichen Fälle, in denen zwar Alles vorhanden ist, was wir bei der vorigen Kategorie gefunden haben, die Erscheinungen der Angstneurose einerseits, das specifische Moment des Coitus interruptus andererseits, wo aber noch etwas anderes sich einschiebt, nämlich ein langes Intervall zwischen der vermeintlichen Aetiologie und deren Wirkung, und etwa noch ätiologische Momente nicht sexueller Natur. Da ist z. B. ein Mann, der auf die Nachricht vom Tode seines Vaters einen Herzanfall bekommt und von da an der Angstneurose verfallen ist. Der Fall ist nicht zu verstehen, denn der Mann war bis dahin nicht nervös; der Tod des hochbejahrten Vaters erfolgte keineswegs unter besonderen Umständen, und man wird zugeben, dass das normale erwartete Ableben eines alten Vaters nicht zu den Erlebnissen gehört, die einen gesunden Erwachsenen krank zu machen pflegen. Vielleicht wird die ätiologische Analyse durchsichtiger, wenn ich hinzunehme, dass dieser Mann seit 11 Jahren den Coitus interruptus mit Rücksicht auf seine Frau ausübt. Die Erscheinungen sind wenigstens genau die nämlichen, wie sie bei anderen Personen nach kurzer derartiger sexueller Schädigung und ohne Dazwischenkunft eines anderen Traumas auftreten. Aehnlich zu beurtheilen ist der Fall einer Frau, deren Angstneurose nach dem Verlust eines Kindes ausbricht, oder des Studenten, der in der Vorbereitung zu seiner letzten Staatsprüfung durch die Angstneurose gestört wird. Ich finde die Wirkung hier wie dort nicht durch die angegebene Aetiologie erklärt. Man muss sich nicht beim Studiren „überarbeiten“, und eine gesunde Mutter pflegt auf den Verlust eines Kindes nur mit normaler Trauer zu reagiren. Vor allem aber würde ich erwarten, dass der Student durch Ueberarbeitung eine Cephalasthenie, die Mutter in unserem Beispiele eine Hysterie acquiriren sollte. Dass sie beide Angstneurose bekommen, veranlasst mich Werth darauf zu legen, dass die Mutter seit 8 Jahren im ehelichen Coitus interruptus lebt, der Student aber seit 3 Jahren ein warmes Liebesverhältniss mit einem „anständigen“ Mädchen unterhält, das er nicht schwängern darf.
Diese Ausführungen laufen auf die Behauptung hinaus, dass die specifische sexuelle Schädlichkeit des Coitus interruptus dort, wo sie nicht im Stande ist, für sich allein die Angstneurose hervorzurufen, doch wenigstens zu ihrer Erwerbung disponirt. Die Angstneurose bricht dann aus, sobald zur latenten Wirkung des specifischen Momentes die Wirkung einer anderen, banalen Schädlichkeit hinzutritt. Letztere kann das specifische Moment quantitativ vertreten, aber nicht qualitativ ersetzen. Das specifische Moment bleibt stets das jenige, welches die Form der Neurose bestimmt. Ich hoffe diesen Satz für die Aetiologie der Neurosen auch im grösseren Umfang erweisen zu können.
Ferner ist in den letzten Erörterungen die an sich nicht unwahrscheinliche Annahme enthalten, dass eine sexuelle Schädlichkeit wie der Coitus interruptus sich durch Summation zur Geltung bringt. Je nach der Disposition des Individuums und der sonstigen Belastung von dessen Nervensystem wird es kürzere oder längere Zeit brauchen, ehe der Effect dieser Summation sichtbar wird. Die Individuen, welche den Coitus interruptus scheinbar ohne Nachtheil ertragen, werden in Wirklichkeit durch denselben zu Störungen der Angstneurose disponirt, die irgend einmal spontan oder nach einem banalen, sonst unangemessenen Trauma losbrechen können, gerade wie der chronische Alkoholiker auf dem Wege der Summation endlich eine Cirrhose oder andere Erkrankung entwickelt oder unter dem Einfluss eines Fiebers in ein Delirium verfällt.
III. Ansätze zu einer Theorie der Angstneurose.
Die nachstehenden Ausführungen beanspruchen nichts als den Werth eines ersten, tastenden Versuches, dessen Beurtheilung die Aufnahme der im Vorigen enthaltenen Thatsachen nicht beeinflussen sollte. Die Würdigung dieser „Theorie der Angstneurose“ wird ferner noch dadurch erschwert, dass sie bloss einem Bruchstück aus einer umfassenderen Darstellung der Neurosen entspricht.
In dem bisher über die Angstneurose Vorgebrachten sind bereits einige Anhaltspunkte für einen Einblick in den Mechanismus dieser Neurose enthalten. Zunächst die Vermuthung, es dürfte sich um eine Anhäufung von Erregung handeln, sodann die überaus wichtige Thatsache, dass die Angst, die den Erscheinungen der Neurose zu Grunde liegt, keine psychische Ableitung zuläßt. Eine solche wäre z. B. vorhanden, wenn sich als Grundlage der Angst neurose ein einmaliger oder wiederholter, berechtigter Schreck fände, der seither die Quelle der Bereitschaft zur Angst abgäbe. Allein dies ist nicht der Fall, durch einen einmaligen Schreck kann zwar eine Hysterie oder eine traumatische Neurose erworben werden, nie aber eine Angstneurose. Ich habe, da sich unter den Ursachen der Angstneurose der Coitus interruptus so sehr in den Vordergrund drängt, anfangs gemeint, die Quelle der continuirlichen Angst könnte in der beim Acte jedesmal sich wiederholenden Furcht liegen, die Technik könnte missglücken und demnach Conception erfolgen. Ich habe aber gefunden, dass dieser Gemüthszustand der Frau oder des Mannes während des Coitus interruptus für die Entstehung der Angstneurose gleichgiltig ist, dass die gegen die Folgen einer möglichen Conception im Grunde gleichgiltigen Frauen der Neurose ebenso ausgesetzt sind wie die vor dieser Möglichkeit Schaudernden, und dass es nur darauf ankam, welcher Theil bei dieser sexuellen Technik seine Befriedigung einbüsste.
Einen weiteren Anhaltspunkt bietet die noch nicht erwähnte Beobachtung, dass in ganzen Reihen von Fällen die Angstneurose mit der deutlichsten Ver minderung der sexuellen Libido, der psychischen Lust, einhergeht, so dass die Kranken auf die Eröffnung, ihr Leiden rühre von „ungenügender Befriedi gung“, regelmässig antworten: Das sei unmöglich, gerade jetzt sei alles Be dürfniss bei ihnen erloschen. Aus all’ diesen Andeutungen, dass es sich um Anhäufung von Erregung handle, dass die Angst, welcher solcher angehäufter Erregung wahrscheinlich entspricht, somatischer Herkunft sei, so dass also somatische Erregung angehäuft werde, ferner dass diese somatische Erregung sexueller Natur sei, und dass eine Abnahme der psychischen Betheiligung an den Sexualvorgängen nebenher gehe, – alle diese Andeutungen, sage ich, begünstigen die Erwartung, der Mechanismus der Angstneurose sei in der Ablenkung der somatischen Sexualerregung vom Psychischen und einer dadurch verursachten abnormen Verwendung dieser Erregung zu suchen.
Man kann sich diese Vorstellung vom Mechanismus der Angstneurose klarer machen, wenn man folgende Betrachtung über den Sexualvorgang accep tirt, die sich zunächst auf den Mann bezieht. Im geschlechtsreifen männlichen Organismus wird – wahrscheinlich continuirlich – die somatische Sexual erregung producirt, die periodisch zu einem Reiz für das psychische Leben wird. Schalten wir, um unsere Vorstellungen darüber besser zu fixiren, ein, dass diese somatische Sexualerregung sich als Druck auf die mit Nervenendigungen versehene Wandung der Samenbläschen äussert, so wird diese viscerale Er regung zwar continuirlich anwachsen, aber erst von einer gewissen Höhe an im Stande sein, den Widerstand der eingeschalteten Leitung bis zur Hirnrinde zu über winden und sich als psychischer Reiz zu äussern. Dann aber wird die in der Psyche vorhandene sexuelle Vorstellungsgruppe mit Energie ausgestattet, und es entsteht der psychische Zustand libidinöser Spannung, welcher den Drang nach Aufhebung dieser Spannung mit sich bringt. Eine solche psychische Entlastung ist nur auf einem Wege möglich, den ich als die specifische oder adäquate Action bezeichnen will. Diese adäquate Action besteht für den männlichen Sexualtrieb in einem complicirten spinalen Reflexact, der die Entlastung jener Nervenendigungen zur Folge hat, und in allen psychisch zu leistenden Vorbereitungen für die Auslösung dieses Reflexes. Etwas anderes als die adäquate Action würde nichts fruchten, denn die somatische Sexualerregung setzt sich, nachdem sie einmal den Schwellenwerth erreicht hat, continuirlich in psychische Erregung um; es muss durchaus dasjenige geschehen, was die Nervenendigungen von dem auf sie lastenden Druck befreit, somit die ganze derzeit vorhandene somatische Erregung aufhebt und der subcorticalen Leitung gestattet, ihren Widerstand herzustellen.
Ich werde es mir versagen, complicirtere Fälle des Sexualvorganges in ähnlicher Weise darzustellen. Ich will nur noch die Behauptung aufstellen, dass dieses Schema im Wesentlichen auch auf die Frau zu übertragen ist trotz aller das Problem verwirrenden, arteficiellen Verzögerung und Verkümmerung des weiblichen Geschlechtstriebes. Es ist auch bei der Frau eine somatische Sexualerregung anzunehmen, und ein Zustand, in dem diese Erregung psychischer Reiz wird, Libido und den Drang nach der specifischen Action hervorruft, an welche sich das Wollustgefühl knüpft. Nur ist man bei der Frau nicht im Stande anzugeben, was etwa der Entspannung der Samenbläschen hier analog wäre.
In den Rahmen dieser Darstellung des Sexualvorganges lässt sich nun sowohl die Aetiologie der echten Neurasthenie, als die der Angstneurose eintragen. Neurasthenie entsteht jedesmal, wenn die adäquate (Action) Entlastung durch eine minder adäquate ersetzt wird, der normale Coitus unter den günstigsten Bedingungen also durch eine Masturbation oder spontane Pollution; zur Angstneurose aber führen alle Momente, welche die psychische Verarbeitung der somatischen Sexualerregung verhindern. Die Erscheinungen der Angstneurose kommen zu Stande, indem die von der Psyche abgelenkte somatische Sexualerregung sich subcortical, in ganz und gar nicht adäquaten Reactionen ausgiebt.
Ich will es nun versuchen, die vorhin angegebenen ätiologischen Bedingungen der Angstneurose daraufhin zu prüfen, ob sie den von mir aufgestellten gemeinsamen Charakter erkennen lassen. Als erstes ätiologisches Moment habe ich für den Mann die absichtliche Abstinenz angeführt. Abstinenz besteht in der Versagung der specifischen Action, die sonst auf die Libido erfolgt. Eine solche Versagung wird zwei Consequenzen haben können, nämlich, dass die somatische Erregung sich anhäuft, und dann zunächst, dass sie auf andere Wege abgelenkt wird, auf denen ihr eher Entladung winkt als auf dem Wege über die Psyche. Es wird also die Libido endlich sinken, und die Erregung subcortical als Angst sich äussern. Wo die Libido nicht verringert wird, oder die somatische Erregung auf kurzem Wege in Pollutionen verausgabt wird, oder in Folge der Zurückdrängung wirklich versiegt, da entsteht eben alles andere als Angstneurose. Auf solche Weise führt die Abstinenz zur Angstneurose. Die Abstinenz ist aber auch das Wirksame an der zweiten ätiologischen Gruppe, der frustranen Erregung. Der dritte Fall, der des rücksichtsvollen Coitus reservatus, wirkt dadurch, dass er die psychische Bereitschaft für den Sexualablauf stört, indem er neben der Bewältigung des Sexualaffectes eine andere, ablenkende, psychische Aufgabe einführt. Auch durch diese psychische Ablenkung schwindet allmählich die Libido, der weitere Verlauf ist dann derselbe wie im Falle der Abstinenz. Die Angst im Senium (Climacterium der Männer) erfordert eine andere Erklärung. Hier lässt die Libido nicht nach; es findet aber, wie während des Climacteriums der Weiber, eine solche Steigerung in der Production der somatischen Erregung statt, dass die Psyche für die Bewältigung derselben sich als relativ insufficient erweist.
Keine grösseren Schwierigkeiten bereitet die Subsummierung der ätiologischen Bedingungen bei der Frau unter den angeführten Gesichtspunkt. Der Fall der virginalen Angst ist besonders klar. Hier sind eben die Vorstellungsgruppen noch nicht genug entwickelt, mit denen sich die somatische Sexualerregung verknüpfen soll. Bei der anästhetischen Neuvermählten tritt die Angst nur dann auf, wenn die ersten Cohabitationen ein genügendes Maass von somatischer Erregung wecken. Wo die localen Zeichen solcher Erregtheit (wie spontane Reizempfindung, Harndrang u. dergl.) fehlen, da bleibt auch die Angst aus. Der Fall der Ejaculatio praecox, des Coitus interruptus, erklärt sich ähnlich wie beim Manne dadurch, dass für den psychisch unbefriedigenden Act allmählich die Libido schwindet, während die dabei wachgerufene Erregung subcortical ausgegeben wird. Die Herstellung einer Entfremdung zwischen dem Somatischen und dem Psychischen im Ablauf der Sexualerregung erfolgt beim Weibe rascher und ist schwerer zu beseitigen als beim Manne. Der Fall der Wittwenschaft und der gewollten Abstinenz, sowie der Fall des Climacteriums erledigt sich beim Weibe wohl ebenso wie beim Manne, doch kommt für den Fall der Abstinenz gewiss noch die absichtliche Verdrängung des sexuellen Vorstellungskreises hinzu, zu welcher die mit der Versuchung kämpfende, abstinente Frau sich häufig entschliessen muss, und ähnlich mag in der Zeit der Menopause der Abscheu wirken, den die alternde Frau gegen die übergross gewordene Libido empfindet.
Auch die beiden zuletzt angeführten ätiologischen Bedingungen scheinen sich ohne Schwierigkeit einzuordnen.
Die Angstneigung der neurasthenisch gewordenen Masturbanten erklärt sich daraus, dass diese Personen so leicht in den Zustand der „Abstinenz“ gerathen, nachdem sie sich so lange gewöhnt hatten, jeder kleinen Quantität somatischer Erregung eine allerdings fehlerhafte Abfuhr zu schaffen. Endlich lässt der letzte Fall, die Entstehung der Angstneurose durch schwere Krankheit, Ueberarbeitung, erschöpfende Krankenpflege u. dergl., in Anlehnung an die Wirkungsweise des Coitus interruptus die zwanglose Deutung zu, die Psyche werde hier durch Ablenkung insufficient zur Bewältigung der somatischen Sexualerregung, einer Aufgabe, die ihr ja continuirlich obliegt. Man weiss, wie tief unter denselben Bedingungen die Libido sinken kann, und man hat hier ein schönes Beispiel einer Neurose, die zwar keine sexuelle Aetiologie, aber doch einen sexuellen Mechanismus erkennen lässt.
Die hier entwickelte Auffassung stellt die Symptome der Angstneurose gewissermaassen als Surrogate der unterlassenen specifischen Action auf die Sexualerregung dar. Ich erinnere zur weiteren Unterstützung derselben daran, dass auch beim normalen Coitus die Erregung sich nebstbei als Athembeschleunigung, Herzklopfen, Schweissausbruch, Congestion u. dergl. ausgiebt. Im entsprechenden Angstanfall unserer Neurose hat man die Dyspnoë, das Herzklopfen u. dergl. des Coitus isolirt und gesteigert vor sich.
Es könnte noch gefragt werden, warum geräth denn das Nervensystem unter solchen Umständen, bei psychischer Unzulänglichkeit zur Bewältigung der Sexualerregung, in den eigenthümlichen Affectzustand der Angst? Darauf ist Andeutungsweise zu erwidern: Die Psyche geräth in den Affect der Angst, wenn sie sich unfähig fühlt, eine von aussen nahende Aufgabe (Gefahr) durch entsprechende Reaction zu erledigen; sie geräth in die Neurose der Angst, wenn sie sich unfähig merkt, die endogen entstandene (Sexual-) Erregung auszugleichen. Sie benimmt sich also, als projicirte sie diese Erregung nach aussen. Der Affect und die ihm entsprechende Neurose stehen in fester Beziehung zu einander, der erstere ist die Reaction auf eine exogene, die letztere die Reaction auf die analoge endogene Erregung. Der Affect ist ein rasch vorübergehender Zustand, die Neurose ein chronischer, weil die exogene Erregung wie ein einmaliger Stoss, die endogene wie eine constante Kraft wirkt. Das Nervensystem reagirt in der Neurose gegen eine innere Erregungsquelle, wie in dem entsprechenden Affect gegen eine analoge äussere.
IV. Beziehung zu anderen Neurosen.
Es erübrigen noch einige Bemerkungen über die Beziehungen der Angstneurose zu den anderen Neurosen nach Vorkommen und innerer Verwandtschaft.
Die reinsten Fälle von Angstneurose sind auch meist die ausgeprägtesten. Sie finden sich bei potenten jugendlichen Individuen, bei einheitlicher Aetiologie und nicht zu langem Bestand des Krankseins.
Häufiger ist allerdings das gleichzeitige und gemeinsame Vorkommen von Angstsymptomen mit solchen der Neurasthenie, Hysterie, der Zwangsvorstellungen, der Melancholie. Wollte man sich durch solche klinische Vermengung abhalten lassen, die Angstneurose als eine selbständige Einheit anzuerkennen, so müsste man consequenter Weise auch auf die mühsam erworbene Trennung von Hysterie und Neurasthenie wieder verzichten.
Für die Analyse der „gemischten Neurosen“ kann ich den wichtigen Satz vertreten: Wo sich eine gemischte Neurose vorfindet, da lässt sich eine Vermengung mehrerer specifischer Aetiologien nachweisen.
Eine solche Vielheit ätiologischer Momente, die eine gemischte Neurose bedingt, kann bloss zufällig zu Stande kommen, etwa indem eine neu hinzutretende Schädlichkeit ihre Wirkungen zu denen einer früher vorhandenen addirt; z. B. eine Frau, die von jeher Hysterica war, tritt zu einer gewissen Zeit ihrer Ehe in den Coitus reservatus ein und erwirbt jetzt zu ihrer Hysterie eine Angstneurose; ein Mann, der bisher masturbirt hatte und neurasthenisch wurde, wird Bräutigam, erregt sich bei seiner Braut, und jetzt gesellt sich zur Neurasthenie eine frische Angstneurose hinzu.
In anderen Fällen ist die Mehrheit ätiologischer Momente keine zufällige, sondern das eine derselben hat das andere mit zur Wirkung gebracht; z. B. eine Frau, mit welcher ihr Mann Coitus reservatus ohne Rücksicht auf ihre Befriedigung übt, sieht sich genöthigt, die peinliche Erregung nach einem solchen Act durch Masturbation zu beenden; sie zeigt in Folge dessen nicht reine Angstneurose, sondern daneben Symptome von Neurasthenie; eine andere Frau wird unter derselben Schädlichkeit mit lüsternen Bildern zu kämpfen haben, deren sie sich erwehren will, und wird auf solche Weise durch den Coitus interruptus nebst der Angstneurose Zwangsvorstellungen erwerben; eine dritte Frau endlich wird in Folge des Coitus interruptus die Neigung zu ihrem Manne einbüssen, eine andere Neigung erwerben, welche sie sorgfältig geheim hält, und wird in Folge dessen ein Gemenge von Angstneurose und Hysterie zeigen.
In einer dritten Kategorie von gemischten Neurosen ist der Zusammenhang der Symptome ein noch innigerer, indem die nämliche ätiologische Bedingung gesetzmässig und gleichzeitig beide Neurosen hervorruft. So z. B. erzeugt die plötzliche sexuelle Aufklärung, die wir bei der virginalen Angst gefunden haben, immer auch Hysterie; die allermeisten Fälle von absichtlicher Abstinenz verknüpfen sich von Anfang an mit echten Zwangsvorstellungen; der Coitus interruptus der Männer scheint mir niemals reine Angstneurose provociren zu können, sondern stets eine Vermengung derselben mit Neurasthenie u. dgl.
Es geht aus diesen Erörterungen hervor, dass man die ätiologischen Bedingungen des Vorkommens noch unterscheiden muss von den specifischen ätiologischen Momenten der Neurosen. Erstere, z. B. der Coitus interruptus, die Masturbation, die Abstinenz sind noch vieldeutig, und können ein jedes verschiedene Neurosen produciren; erst die aus ihnen abstrahirten ätiologischen Momente, wie inadäquate Entlastung, psychische Unzulänglichkeit, Abwehr mit Substitution haben eine unzweideutige und specifische Beziehung zur Aetiologie der einzelnen grossen Neurosen.
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Ihrem inneren Wesen nach zeigt die Angstneurose die interessantesten Uebereinstimmungen und Verschiedenheiten gegen die anderen grossen Neurosen, besonders gegen Neurasthenie und Hysterie. Mit der Neurasthenie theilt sie den einen Hauptcharakter, dass die Erregungsquelle, der Anlass zur Störung, auf somatischem Gebiete liegt, anstatt wie bei Hysterie und Zwangsneurose auf psychischem. Im Uebrigen lässt sich eher eine Art von Gegensätzlichkeit zwischen den Symptomen der Neurasthenie und denen der Angstneurose erkennen, die etwa in den Schlagworten: Anhäufung – Verarmung an Erregung – ihren Ausdruck fände. Diese Gegensätzlichkeit hindert nicht, dass sich die beiden Neurosen mit einander vermengen, zeigt sich aber doch darin, dass die extremsten Formen in beiden Fällen auch die reinsten sind.
Mit der Hysterie zeigt die Angstneurose zunächst eine Reihe von Uebereinstimmungen in der Symptomatologie, deren genauere Würdigung noch aussteht. Das Auftreten der Erscheinungen als Dauersymptome oder in Anfällen, die auraartig gruppirten Parästhesien, die Hyperästhesien und Druckpunkte, die sich bei gewissen Surrogaten des Angstanfalles, bei der Dyspnoe und dem Herzanfall finden, die Steigerung der etwa organisch berechtigten Schmerzen (durch Conversion); – diese und andere gemeinschaftliche Züge lassen sogar vermuthen, dass manches, was man der Hysterie zurechnet, mit mehr Fug und Recht zur Angstneurose geschlagen werden dürfte. Geht man auf den Mechanismus der beiden Neurosen ein, so weit er sich bis jetzt hat durchschauen lassen, so ergeben sich Gesichtspunkte, welche die Angstneurose geradezu als das somatische Seitenstück zur Hysterie erscheinen lassen. Hier wie dort Anhäufung von Erregung – worin vielleicht die vorhin geschilderte Aehnlichkeit der Symptome begründet ist –; hier wie dort eine psychische Unzulänglichkeit, der zufolge abnorme somatische Vorgänge zu Stande kommen. Hier wie dort tritt an Stelle einer psychischen Verarbeitung eine Ablenkung der Erregung in das Somatische ein; der Unterschied liegt bloss darin, dass die Erregung, in deren Verschiebung sich die Neurose äussert, bei der Angstneurose eine rein somatische (die somatische Sexualerregung), bei der Hysterie eine psychische (durch Conflict hervorgerufene) ist. Es kann daher nicht Wunder nehmen, dass Hysterie und Angstneurose sich gesetzmässig mit einander combiniren, wie bei der „virginalen Angst“ oder der „sexuellen Hysterie“, dass die Hysterie eine Anzahl von Symptomen einfach der Angstneurose entlehnt u. dgl. Diese innigen Beziehungen der Angstneurose zur Hysterie geben aber auch ein neues Argument ab, um die Trennung der Angstneurose von der Neurasthenie zu fordern, denn verweigert man diese, so kann man auch die so mühsam erworbene und für die Theorie der Neurosen so unentbehrliche Unterscheidung von Neurasthenie und Hysterie nicht mehr aufrecht erhalten.
Wien, im December 1894.
1)E. Hecker, Ueber larvirte und abortive Angstzustände bei Neurasthenie. Centralblatt für Nervenheilkunde. December 1893. – Die Angst wird geradezu unter den Hauptsymptomen der Neurasthenie angeführt in der Studie von Kaan, Der neurasthenische Angstaffect bei Zwangsvorstellungen und der primordiale Grübelzwang. Wien 1893.
2)Die Abwehr-Neuro-psychosen. Neurol. Centralbl. 1894. Nr. 10 u. 11.
3)Obsessions et phobies. Révue neurologique. 1895.
4)Möbius, Neuropathologische Beiträge. 1894. 2. Heft.
5)Peyer, Die nervösen Affectionen des Darmes. Wiener Klinik. Januar 1893.
6)Freud, Abwehr-Neuro-psychosen.
