Freud, Sigmund (1884-001/1884.2): Ein Fall von Hirnblutung mit indirekten basalen Herdsymptomen bei Skorbut (Schluss.)

Ein Fall von

Hirnblutung mit indirekten basalen Herd-
symptomen bei Skorbut.

Mitgetheilt von Dr. SIGM. FREUD, Sekundärarzt im k. k. Allgemeinen
Krankenhause.

(Schluss.)

  An dem in mehrfacher Beziehung interessanten Falle
wird uns hier nur das Krankheitsbild und die Zurück-
führung desselben auf den Leichenbefund beschäftigen. Wahr-
scheinlich allmälig ansteigend entwickelte sich bei unserem
Kranken ein tiefes Koma mit geringer Erhöhung der Tempe-
ratur, ohne Beeinflussung der Respiration und Pulsfrequenz
und ohne irgend welche Anzeichen für die Lokalisation der
Läsion zu bieten. Da über die Natur der Läsion als Blutung
kein Zweifel bestehen konnte, war es gerade dieses Verhalten,
welches auf eine Oberflächenblutung hindeutete. Nach etwa
12stündiger Dauer des Komas stellten sich allgemeine Reiz-
erscheinungen (Unruhe, Trismus, Nackenstarre), Lähmungs-
und solche Reizungssymptome ein, welche zu einer topischen
Diagnose der Läsion aufforderten. Ptosis, Pupillenerweiterung,
Gesichtsmuskellähmung linkerseits, Ablenkung beider Augen
nach links und Kontraktur der rechtsseitigen Extremitäten
liessen in ihrem Beisammensein eine Affektion im linken
Schädelraume erkennen, welche einerseits Hirnnervenstämme
lähmend beeinflusst, andererseits auf die motorische Bahn
für die rechte Körperhälfte reizend einwirkt. An welcher
Strecke des langen Verlaufes der motorischen Bahn fand nun
die reizende Einwirkung statt? Wollte man alle beobachteten
Symptome von einem Herde ableiten, so war die Rinde der
linken Hemisphäre aus naheliegenden Gründen auszuschliessen;
dieselben Gründe sprachen auch gegen eine Affektion der
motorischen Ganglien und überdies der Umstand, dass am
Facialis der rechten Seite weder Lähmung noch Kontraktur
zu konstatiren war. Wenn demnach am wahrscheinlichsten
war, dass die motorische Bahn an der Hirnbasis vom Insulte
getroffen worden sei, so schienen auch die weiteren Ver-
änderungen des Krankheitsbildes, das verschiedene Verhalten
der motorischen Bahnen für die obere und für die untere
Extremität und das Uebergreifen auf die andere Seite, diese
Annahme zu begünstigen. Aus der Hemikontraktur wurde
zunächst Monokontraktur der rechten oberen Extremität und
Paraplegie, sodann trat beiderseitige Kontraktur der oberen
Extremitäten auf, die ihrerseits alsbald in Lähmung über-
ging. (Dass auch an der linken unteren Extremität der Erschlaf-
fung erhöhte Muskelspannung vorausgeeilt, dürfte der Beob-
achtung entgangen sein.) Eine Blutung in die basale Strecke
der motorischen Bahn selbst war ferner durch zwei Momente
auszuschliessen, erstens durch die fehlende Beeinträchtigung
von Respiration und Pulsfrequenz zu einer Zeit, als die
motorischen Reizsymptome scharf ausgeprägt waren, und
sodann durch den Umstand, dass an der rechten oberen Ex-
tremität stundenlange Kontraktur ohne Leitungsunter-
brechung bestand, wie deren koordinirte Aktion nach langer
Unbeweglichkeit kurz vor dem Eintritte der allgemeinen
Lähmung darthat. Es konnte sich also nur um eine Blutung
handeln, die in ihren entfernteren Folgen, durch indirekte
Einwirkung, zur Beeinträchtigung der motorischen Bahn an
der Basis führte, und mit Uebersehen einer anderen Möglich-
keit gelangte man zur Aufstellung einer intermeningealen
Blutung an der Hirnbasis.

  Die Autopsie ergab nun mehrfache Blutungen in der
linken Hälfte des Schädelraumes: eine solche in die Menin-
gen längs des medialen Stirnzuges, die sich auf die medialsten
Stücke der Zentralwindungen fortsetzte, die Rinde aber nir-
gends betheiligte, einen Blutaustritt zwischen Dura und Pia
über dem unteren Scheitelläppchen und endlich eine Zer-
störung des unteren Scheitelläppchens selbst durch zahlreiche
kapilläre Hämorrhagien. Lassen sich die beobachteten Sym-
ptome auf eine der gefundenen Läsionen allein zurückführen
und sind irgend welche Erscheinungen als direkte Herd-
symptome der Läsionen aufzufassen? Da ist denn zunächst
hervorzuheben, dass die lange Dauer eines komatösen Zu-
standes ohne halbseitige Erscheinungen darauf hinweist, dass
die Oberflächenblutung die frühere war. Auch die frühzeitige
Steigerung der Temperatur, nach Fürstner ¹) für die Ober-
flächenblutung charakteristisch, während der intracerebralen
Blutung eine Herabsetzung der Temperatur zukommt, würde
in demselben Sinne sprechen. Beide Oberflächenblutungen
waren aber als mässige zu bezeichnen und hätten demnach
ohne alle Herdsymptome verlaufen können.
  Von der Blutung unter die Dura in der Gegend des
Scheitelläppchens sind weder direkte noch indirekte Herd-
symptome zu erwarten. Dagegen kommt in Betracht, ob
nicht die Kontraktur der rechtsseitigen Extremitäten als di-
rektes Herdsymptom der auf die linke motorische Region
übergreifenden Oberflächenblutung aufzufassen ist, wofür die
von Fürstner in der erwähnten Abhandlung mitgetheilten
Beobachtungen zahlreiche Analogien bieten würden. Ich glaube
nicht, dass sich diese Frage mit Sicherheit beantworten lässt.
Der Fall ist wohl zu komplizirt, um eine völlige Aufklärung
zuzulassen. Es muss nur hervorgehoben werden, dass die
rechtsseitige Kontraktur nicht vor der linksseitigen Facialis-
und Oculomotoriuslähmung zur Beobachtung kam, welche beide
Symptome, da keine Blutung im rechten Schädelraume vor-
lag, nur als basale Symptome gedeutet werden können. Eine
Oberflächenblutung kann aber basale Erscheinungen nur
dann erzeugen, wenn sie besonders massenhaft und aus-
gebreitet auftritt, während sie in unserem Falle eher als
geringfügig zu bezeichnen war.
  Ob der Läsion des unteren Scheitelläppchens Herdsym-
ptome zukommen, und welche, ist derzeit nicht mit Sicherheit
bekannt. Von sensorischen Symptomen, die bei dem tiefen
Koma unseres Falles nicht ausgeprägt sein konnten, sind
Störungen des Muskelgefühles ²) und aphasische Erscheinungen
in Zusammenhang mit der uns interessirenden Lokalität ge-
bracht worden. Während zahlreiche Beobachtungen zu lehren
scheinen, dass kein Ausfall von Motilität an eine Läsion des
unteren Scheitelläppchens geknüpft ist, scheinen andere Fälle
auf eine nähere Beziehung desselben zu dem Muskelapparate
der Augen hinzuweisen. So führt Landouzy ³) gekreuzte
Ptosis als Herdsymptom auf und Boyer ⁴) ist selbst geneigt,
das Rindenzentrum für den Oculomotorius dahin zu verlegen.
Insbesondere ist mehreren Autoren die häufige Verknüpfung
der konjugirten Augenablenkung mit Läsionen des unteren
Scheitelläppchens aufgefallen ⁵) ⁶), welche auch von Wernicke ⁷)
anerkannt wird.
  In den 5 Fällen der Exner'schen Sammlung mit gleich-
sinniger Augenablenkung ist das untere Scheitelläppchen
2 Mal ⁸) Sitz der Läsion. Unser Fall war wegen der basalen
Lähmung des Oculomotorius auf der Seite der Blutung für
die Konstatirung einer gekreuzten Ptosis nicht günstig; die
gleichsinnige Augenablenkung fand sich dagegen vor, u. z.
nach der Seite des Herdes, der angenommenen Regel ent-

 

¹) Zur Genese und Symptomatologie der Pachymeningitis haemor-
rhagica. Archiv für Psychiatrie 1878.
²) Vetter, Deutsches Archiv f. kl. Medizin, XXII.
³) Archives générales de Médecine, 1877.
⁴) Etudes cliniques sur les lésions corticales, 1879.
⁵) Grasset, De la déviation conjuguée de la tête et des yeux, 1879.
⁶) Landouzy, Progrès médical, 1879.
⁷) Lehrbuch der Gehirnkrankheiten II, 1882.
⁸) Exner, Untersuchung über die Lokalisation, etc. 1881, Fall 58
und 107.

sprechend ⁹). Da indessen dieses Symptom bei den verschie-
densten Hirnerkrankungen — besonders häufig bei Ober-
flächenblutungen nach Fürstner ¹⁰) — auftritt, muss die Be-
deutung desselben als Herdsymptom des unteren Scheitel-
läppchens dahingestellt bleiben.
  Es kann nicht zweifelhaft sein, dass für alle bei un-
serem Kranken beobachteten Erscheinungen die Blutung ins
untere Scheitelläppchen eine ausreichende Erklärung bietet.
Dieselbe war so massenhaft, dass sie durch ihre allgemeine
kompressive Wirkung das ganze Gehirn blutleer machte
und innerhalb weniger als 20 Stunden zum Tode führte.
Wenn die Erscheinungen am Krankenbette dennoch halb-
seitige und herdartige eine Stunde vor dem Tode waren,
so erklärt sich dieses Verhalten leicht daraus, dass die lo-
kale kompressive Wirkung früher und stärker zur Geltung
kam, als die allgemeine, welcher die endliche gleichmässige
Lähmung zugeschrieben werden kann. Wie die Sektion lehrte,
war die linke Hirnhälfte in weit höherem Grade als die
rechte gequollen, die Windungen links abgeplattet und die ba-
salen Gebilde, besonders Hirnschenkel und Hirnnerven, auf-
fällig komprimirt. Es ist kaum zu entscheiden und endlich
auch gleichgültig, ob die Reizung der motorischen Bahn
durch die Kompression der Rinde, der motorischen Ganglien
und der inneren Kapsel, oder des basalen Stückes zu Stande
kam. Das frühzeitige Auftreten von Lähmungen an den
Hirnnervenstämmen weist darauf hin, dass die Basis in der
That zur Erklärung der Symptome in erster Linie heran-
gezogen werden muss; was sonst an dem Wechsel der Er-
scheinungen für diesen Erklärungsversuch spricht, ist bereits
früher erwähnt worden. Es ist verständlich, dass bei all-
gemeiner Kompression des Gehirnes die gegen die unnach-
giebige Wand gepressten Partien am ehesten Schaden leiden;
auch hebt Wernicke ¹¹) hervor, dass bei Druckwirkung
im Gehirne von einer Oertlichkeit her gewisse Richtungen
für die Fortpflanzung des Druckes bevorzugt scheinen. Das
Gehirn entfernt sich eben in seinem Verhalten gegen Druck
in hohem Maasse von den Eigenschaften einer Flüssigkeit.
Wenn von den Autoren mehrfach die Häufigkeit schwerer
halbseitiger und Allgemeinerscheinungen bei Blutungen in
die hinteren Hirnlappen betont wird, so liegt die Ver-
muthung nahe, dass die leichtere Fortpflanzung des Druckes
von dort aus gegen die basalen Gebilde, die in dem ana-
tomischen Befunde unseres Falles eine so extreme Aus-
prägung gefunden hat, dabei in Betracht kommt.
  Der Betrachtung einzelner in unserem Falle hervor-
tretender Symptome möchte ich die Bemerkung voraus-
schicken, dass streng genommen zwischen Herd- und All-
gemeinsymptomen kein wesentlicher Unterschied zu bestehen
braucht. Die Allgemeinsymptome können sehr wohl Herd-
symptome sein, deren Zentrum eine so hohe Erregbarkeit
oder deren Endapparat eine so feine Semiotik besitzt, dass
die bei jeder Läsion im Schädel vorhandenen Allgemein-
wirkungen an dem betreffenden Endapparate Zeichen geben ¹²).
Die verschiedene Bedeutung beider Symptomreihen für die
Diagnostik wird durch diese Bemerkung nicht berührt, da-
gegen wohl die Verwerthung klinischer Fälle für die Kennt-
niss der Lokalisation der Funktionen. So könnte beispielsweise
das untere Scheitelläppchen immer noch das Zentrum für die
Augenbewegungen sein ¹³), Störungen der letzteren aber bei
so vielen andern lokalisirten Hirnläsionen auftreten, weil
der fein gegliederte, nervenreiche Muskelapparat der Bulbi
auf so vielfachen Wegen anzuregen ist und auf geringe Ver-
änderungen seines Zentrums mit merklichen motorischen
Symptomen antwortet. Eine ähnliche Bevorzugung des Zen-
trums wäre vielleicht für den Trismus geltend zu machen,
der, wegen der vermuthlichen Innervation der Kaumuskeln 

 

⁹) Vergl. zu diesem Absatze Nothnagel's Topische Diagnostik,
Cortex Cerebri.
¹⁰) l. c.
¹¹) l. c. III. p. 262 u. f.
¹²) Vergl. Wernicke II, p. 60 u. A.
¹³) Vergl. einen Fall von Andral bei Wernicke, II, p. 86.

von beiden Hemisphären, nicht einmal wie die Augenablen-
kung einen Hinweis auf die Seite der Läsion geben kann ¹⁴).
Die Verengerung der Pupille des rechten Auges ist wohl auf
die durch Allgemeinwirkung gesetzte Reizung des Oculo-
motorius zu beziehen; nach Nothnagel ¹⁵) dürfte man in
der Pupillenverengerung ein indirektes Herdsymptom vom
Pons aus erblicken. Der Schwere des Falles — das heisst
also der Betheiligung basaler Gebilde — entsprechend, fand
sich Eiweiss im Harne und stieg die Temperatur eine Stunde
vor dem Tode auf 39.5º C.
  Die koordinirten als „traumhaft“ bezeichneten Bewe-
gungen, welche unser Kranker entweder spontan oder im An-
schlusse an Reizungen, zuerst mit beiden linken, dann nur
mit der linken oberen, und endlich mit beiden oberen Extre-
mitäten ausführte, schliessen sich gewiss an die „automati-
schen Gestikulationen“ an, die Westphal ¹⁶) bei dem Be-
funde von Cysticercen an der Gehirnoberfläche beobachtete,
und in welchen dann Samt ¹⁷) ein diagnostisches Moment für
Rindenerkrankungen finden wollte. In unserem Falle trat
deren automatischer Charakter, der sich in häufiger
Wiederholung derselben Aktion äussert, mehr zurück; diese
Bewegungen hatten insoferne Bedeutung in unserem Falle,
als sie die Erhaltung der Kontinuität und Leitungsfähigkeit
in den betreffenden motorischen Bahnen bewiesen.
  Das Verhalten der Sensibilität und der Hautreflexe war
bei unserem Falle arm an Symptomen wie an Ergebnissen.
Der häufige Wechsel in der Erregbarkeit der sensiblen
Bahnen, auf den die Krankenbeobachtung deutet, kommt zum
Theile auf Rechnung wiederholter Aetherinjektionen; doch
war nicht zu verkennen, dass die Sensibilität der rechten
Körperhälfte eher und stärker beeinträchtigt war, als die der
linken, auch scheint die Aufhebung der Empfindlichkeit im
Gesichte so frühzeitig und vollständig gewesen zu sein, dass
eine direkte Läsion der Trigemini nicht ausgeschlossen ist.
  In Betreff der Haut- und Sehnenreflexe möchte ich
hervorheben, dass die Beobachtung unseres Kranken eine
vollkommene Uebereinstimmung mit den von Arthur
Schwarz ¹⁸) für das Verhalten der Reflexe bei Gehirn-
läsionen aufgestellten Regeln ergab. Die Sehnenreflexe zeig-
ten sich erhöht, als Reizung, aufgehoben, als Lähmung der
motorischen Bahn für die betreffende Extremität anzunehmen
war. Das Verhalten der Hautreflexe zeigte sich durchwegs
unabhängig von dem der Sehnenreflexe. In einem Stadium
war auf der früher gelähmten Seite nur der Hautreflex, auf
der eben in Lähmung gerathenden nur der Sehnenreflex zu
erzeugen, wofür die Erklärung nicht mit Sicherheit gegeben
werden kann.
  Es gereicht mir zur angenehmen Pflicht, dem Chef der
IV. mediz. Abtheilung, Herrn Primarius Dr. Scholz, für
die gütige Ueberlassung dieses Falles zu danken.

 

¹⁴) Vergl. Exner l. c., p. 50.
¹⁵) l. c.
¹⁶) Archiv f. Psychiatrie IV.
¹⁷) Zur Pathologie der Rinde, Archiv f. Psychiatrie V.
¹⁸) Zur Lehre von den Haut- und Sehnenreflexen, Archiv für Psychia-
trie XIII.