Kahane, Max (1892-061/1892): Wiener medicinischer Club (Officielles Protokoll.)

Wiener medizinischer Club.

(Officielles Protokoll.)

Sitzung vom 12. October 1892.

Vorsitzender: Dr. A. Hock. — Schriftführer: Dr. M. Kahane.

Dr. H. SCHLESINGER stellt einen Fall von Augenmuskel-
lähmung nach Herpes zoster vor. Ein 40jähriger Mann
wurde von einem Herpes zoster frontalis (linksseitig) befallen, wenige
Tage nach dem Auftreten des Herpes wurde der Oculomotorius
völlig gelähmt. Gegenwärtig besteht noch eine Parese des I. Astes
des l. Trigeminus für alle Empfindungsarten, auch Unempfindlichkeit
der Conjunctiva in ihren oberen Abschnitten, complete linksseitige
Ptosis und Lähmung sämmtlicher anderer vom Oculomotorius ver-
sorgter Muskeln, auch der Binnenmuskeln (Pupillendifferenz). Der
Herpes zoster trat zur Zeit einer Zoster-Epidemie auf; die Augen-
muskellähmung nach Zoster ist als seltenes Vorkommniß zu ver-
zeichnen.

*) Vgl. den Originalartikel Prof. Gruber’s in dieser Nummer, pag. 1703.

Ferner demonstrirt Sch. eine Kranke, die an Morbus
Basedowii mit einer Lähmung des M. rectus superior
leidet. Bei M. Basedowii sind Augenmuskellähmungen wiederholt
beschrieben worden, die isolirte Lähmung des Rectus superior scheint
aber sehr selten zu sein. Die 45jährige Kranke begann vor drei
Jahren die Symptome der Basedow’schen Krankheit zu zeigen, vor
1 1/2 Jahren stellte sich allmälig Lähmung des r. M. rectus sup. ein.
Die Kranke hat Tachycardie, Struma und sehr starken Exophthalmus,
zeigt auch Tremor der Hände, aber keinen herabgesetzten Haut-
leitungswiderstand. Es besteht Stellwag’sches Symptom (ver-
minderter Lidschlag), aber keine frühzeitige Ermüdung bei der Con-
vergenz. Exquisites Graefe’sches Symptom. Versucht man beim
Abwärtssehen die oberen Lider nach abwärts zu ziehen, so fühlt
man einen merkbaren Widerstand, dies spricht für Moebius’ Auf-
fassung, daß das Graefe’sche Symptom der Ausdruck einer spasti-
schen Erweiterung der Lidspalte ist.

Vortragender demonstrirt auch, daß, wie Moebius und Bruns
angegeben haben, nur eine Incongruenz der Bewegungen des oberen
Lides und Bulbusbewegungen beim Senken der Visirebene, aber
nicht beim Heben derselben stattfinde (am l. Auge).

Redner weist darauf hin, daß in diesem Falle die Augen-
muskellähmung weder durch Tabes, noch durch Hysterie, die
beide sich gerne mit der Basedow’schen Krankheit combiniren, ver-
ursacht sein könne.

Endlich stellt Sch. eine Kranke vor, die an eigenthümlichen
Muskelzuckungen leidet. Dieselben treten in symmetrischen Muskeln
der Arme, des Schultergürtels und der Oberschenkel auf, weiters in
der Halsmusculatur (Sterno-cleido-mastoidei), endlich in der Zunge,
dem Kehlkopfe und dem Zwerchfelle. Letztere äußern sich durch
eigenthümliches Athmen und durch ein eigenartiges Stottern beim
Sprechen. Auch stößt die Kranke von Zeit zu Zeit einen unarticulirten
Laut oder die Worte „also“, „eben“ aus. Nie ist eine Nachahmung
eben gehörter Töne oder Worte zu bemerken (keine Echolalie), nie
ist der Inhalt der ausgestoßenen Worte obscön (keine Koprolalie).

Die Zuckungen zeigen sich allerdings in vielen symmetrischen
Muskeln, sind aber verschieden stark und treten nicht synchron auf
beiden Seiten auf. Der Charakter der Zuckungen ist ein blitzartig
schneller, die Häufigkeit wechselt sehr. Oft sind nur 5—10 Zuckungen
in der Minute, bei Aufregungszuständen aber bis zu 50 in der
Minute zu constatiren. Oft zuckt nur eine Partie des Muskels,
ohne einen Bewegungseffect auszulösen; umspannt man den Oberarm
mit der Hand, so fühlt man oft ganze Dechargen von Muskel-
zuckungen.

Die Musculatur der Hände ist ganz frei, die Kranke kann die
feinsten Handarbeiten verrichten, wobei die Zuckungen abnehmen;
im Schlafe hören die Bewegungen ganz auf. Die Sensibilität
(oberflächliche und tiefe) ist durchaus intact; Hautreize rufen keine
Erhöhung der Muskelaction hervor; die directe mechanische und
elektrische Erregbarkeit der Muskeln und Nerven erscheint nicht
gesteigert. Patellarreflexe vielleicht gesteigert. Das Krankheitsbild
entspricht in seinen Hauptzügen dem Friedreich’schen Paramyo-
clonus multiplex. Differentialdiagnostisch kommen in Betracht:
Ein generalisirter Tic convulsif. Dagegen spricht in diesem
Falle das Freibleiben der Gesichtsmusculatur und die Abnahme der
Bewegungen beim Arbeiten. Die Maladie des tics convulsifs
von Gilles de la Tourette combinirt sich stets mit psychischen
Alterationen, die bei der sehr intelligenten Patientin völlig fehlen.
Chorea: Es käme nur eine chronische Chorea in Betracht,
da Pat. seit 14 Jahren an diesem Uebel laborirt (Kranke ist 27 J.
alt); dagegen spricht abermals der Zustand der Psyche, denn bei
diesen Formen wird letztere fast stets alterirt und der nicht
choreatische Charakter der Zuckungen; dasselbe Moment kann auch
gegen die Diagnose einer Chorea electrica (Henoch) geltend
gemacht werden. Die anderen Bewegungsneurosen, wie Paralysis
agitans, doppelseitige Athetose, kommen wegen des
ganz anderen Charakters der Bewegungen nicht in Betracht, dagegen
muß man vor Verwechslung mit Hysterie auf der Hut sein. In
diesem Falle fehlen alle Zeichen von Hysterie (auch Gesichtsfeld
normal), so daß man Paramyoclonus multiplex annehmen muß. Die
Erkrankung ist gutartig quoad vitam, jedoch sehr hartnäckig und

recidivirt leicht. Eine positive anatomische Grundlage hat sich bisher
nicht ausfindig machen lassen. Als ätiologisches Moment wurde von
Friedreich Schreck angegeben, doch lässt sich dies beim vor-
gestellten Falle mit Sicherheit ausschließen. Alle bisherigen thera-
peutischen Bestrebungen, als elektrische, hydropathische Proceduren,
Medicationen der verschiedensten Art sind erfolglos geblieben. Sehr
interessant ist auch das Auftreten einer beiderseitigen cataractösen
Trübung der Linse, die auch die Extraction der rechtsseitigen Linse
durch Prof. Fuchs nöthig machte. Die Cataract trat erst im ver-
gangenen Jahre auf und ist bei der Jugend der Pat., dem Fehlen
von Zucker und Eiweiß im Urine ein ursächlicher Zusammenhang
zwischen Entstehung der Cataracta und der Zuckungen in Erwägung
zu ziehen.

Discussion:

Doc. Dr. Freud bemerkt, daß er bei dem vorgestellten Falle nicht die
Diagnose „Paramyoclonus“, sondern die Diagnose „Tic convulsif“ stellen würde.
Er bringe dies aber nicht im Sinne eines Widerspruches vor, denn die An-
schauungen darüber, was Tic und was Paramyoclonus zu nennen sei, seien
keineswegs geklärt; jede Ansicht könne Autoritäten für sich anführen. Mit
der Diagnose P. oder, wie man bequemer sage, „Myoclonie“ habe es ein eigenes
Bewandtniß. Wenn man die Sammlung durchsehe, die Unverricht in seinem
Buche „Die Myoclonie“ zusammengetragen habe, so könne man sich der Meinung
nicht erwehren, daß hier das klinisch Verschiedenartigste beisammen sei, und
daß kein wesentliches Merkmal aus allen Fällen als gemeinsam herausgehoben
werden könne. Er habe einmal mit Dr. Rie versucht, diese Sammlung von
Myoclonie aufzulösen; ein Theil derselben lasse sich als Hysterie, ein anderer
als Tic convulsif auffassen, noch andere haben bis auf einen einzigen Punkt
die größte Aehnlichkeit mit Chorea chronica progressiva, wie die eigenen Fälle
von Unverricht. Dann bleiben noch andere Fälle übrig, von denen man heute
nicht sagen kann, was sie sind. Dem Friedreich’schen Fall von Paramyoclonus
sei kaum einer ähnlich.

Wenn man sich vorhält, was nach Friedreich’s Beschreibung als wesent-
lich für den Paramyoclonus gelten muß, so ist es hauptsächlich der Charakter
der Zuckungen, die peripherischer Natur sein sollen, einzelnen Muskelzusammen-
ziehungen entsprechen, nicht aber complicirten Bewegungsformen oder Gesten;
daneben wird angeführt, daß diese Zuckungen symmetrisch und ungefähr syn-
chronisch sein sollen, daß sie durch peripherische Reize verstärkt werden und
daß die Patellarreflexe gesteigert sind. Redner meine, dieser Charakter der
Bewegungen sei nicht genügend, den Grund für eine neue klinische Einheit
abzugeben, wenn er sich unter so fundamental verschiedenen Verhältnissen
findet, ein Mal bei einer familiären Erkrankung des Kindesalters, die progressiv
und unheilbar ist, ein anderes Mal bei Erwachsenen als Schreckensneurose und
leicht heilbar durch Galvanisation. Es gäbe eben keine anderen spontanen
Charaktere, die sich regelmäßig mit dem myoclonsichen Charakter der Zuckungen
vereinigen. Paramyoclonus sei darum heute nur eine symptomatische Diagnose
und müsse zurücktreten, wo die Diagnose einer klinischen Einheit ermöglicht ist.

Eine solche Diagnose sei die des Tic convulsif und er sehe keinen
Grund, dem vorgestellten Falle diese Diagnose zu verweigern. Die Muskeln
der Stimmbildung, des Mundbodens und Nackens, die hier am stärksten be-
theiligt sind, werden beim Tic am häufigsten ergriffen; die Bewegungen seien
auch nicht einfache Zuckungen peripherischer oder myoclonischer Natur, sondern
außerdem sehe man complicirte Gesten, wie sie dem Tic zukommen, bei dem
sich eben beides findet: Gesten und isolirte Zuckungen. Das unwillkürliche
Ausstoßen von Worten sei geradezu für den Tic charakteristisch; diese Worte,
hier „eben“ und „also“, müßten durchaus nicht immer beim Tic coprolalischer
Natur sein; es sei ja in der Literatur ein Fall bekannt, dessen Tic in dem
Ausrufe „Maria“ bestand. Die Hemmung der Bewegungen durch die Intention
sei wiederum ein ausgezeichneter Charakterzug des Tic. Er erwähnt jenen mit
Tic behafteten Kranken Charcot’s, der trotz seiner Krankheit allabendlich als
Tänzer im Edentheater auftreten konnte.

„Tic“ und „Maladie des tics“ seien nicht, wie Vortragender meine, ver-
schiedene Krankheiten, sondern „maladie des tics“ sei nur eine Bezeichnung
für eine besonders schwere Form von Tic, die Charcot’s Schüler in ihrer Vor-
liebe, Typen aufzustellen, mit einem besonderen Namen ausgezeichnet haben.
Man finde den schweren Tic auch ohne jene psychischen Stigmata „Echolalie,
Coprolalie“, sowie andererseits diese letzteren ohne jeden motorischen Tic.

Er stimme also dafür, daß der vorgestellte Fall als ein echter Tic con-
vulsif zu bezeichnen sei. Der späte Beginn mit 14 Jahren sei ihm auffällig;
vielleicht hätten leichte Zuckungen, auf die man nicht geachtet, schon früher,
mit 8—9 Jahren, bestanden. Uebrigens betone er nochmals, daß diese Defini-
tionen gegenwärtig noch schwanken. Er erinnere sich eines seiner Meinung
nach typischen Falles von Tic bei einem hervorragenden Wiener Arzte, den
Eun für Paramyoclonus erklärt hatte. Aus der Diagnose P. gehe eben nichts
hervor, als der eine Charakter der Zuckungen, der bei diesem Falle nicht zu-
treffe; die Diagnose Tic umfasse alle Eigenthümlichkeiten desselben. Er habe
übrigens einen Fall von Paramyoclonus, der für echt gelte, in Paris gesehen
und müsse sagen, das sei ein ganz anderes, viel unscheinbareres Bild gewesen.

Dr. Schlesinger betont das Vorhandensein von Zuckungen in sym-
metrischen Muskeln der Beine, welch letzteres häufig beim Paramyoclonus,
seltener beim Tic vorkomme.

Dr. Erben weist darauf hin, daß der Tic convulsif sich mit Contrac-
turen verbinden kann, während dieselben beim Paramyoclonus nicht vor-
kommen.

Dr. Schlesinger bemerkt, daß in seinem Falle Contracturen fehlen.

Doc. Dr. Freud: Man dürfe nicht vom Tic convulsif verlangen, daß der
Charakter der Bewegungen ein tonischer sei. Die französische Schule bestreite
diesen Punkt und habe — nach seiner Meinung mit Unrecht — den Tic-
bewegungen sogar nur den Charakter von raschen Zuckungen zugesprochen. Zur
Differentialdiagnose sei also dieser Punkt nicht zu verwerthen.

Dr. Kahane berichtet über einen einschlägigen Fall, der zu interessanten
differentialdiagnostischen Erörterungen Anlaß bietet. Es handelt sich um einen
29jährigen Patienten, dessen Leiden seit dem Frühjahre des gegenwärtigen
Jahres besteht. Der Kranke litt zuerst an einem mit multipler Absceßbildung
einhergehenden fieberhaften Processe. Während der Reconvalescenz traten
plötzlich Parästhesien, Tremor und Zuckungen, vorwiegend in der l. Schulter-
musculatur, auf; gegenwärtig bietet Pat. Zuckungen, welche vorwiegend in der
Musculatur des Schulter- und Beckengürtels localisirt sind; dieselben sind sym-
metrisch und annähernd synchronisch, haben einen blitzartigen Charakter, etwa
200 in der Minute. Pat. war im Stande, durch Anspannung der gesammten
Körpermusculatur und der intendirten Bewegungen die Zuckungen zu unterdrücken;
versuchte man die Zuckungen manuell zu unterdrücken, so zuckte es an anderen
Stellen lebhafter. Reflexe, Hautreflexerregbarkeit, Sensibilität und motorische
Kraft, sowie psychische und sensorielle Functionen ohne auffallende Störungen;
keine hysterischen Stigmata. Besonders bemerkenswerth ist der völlige Rück-
gang der motorischen Störungen nach Hypnose. Die Heilung war jedoch nur
temporär und es trat ein Recidiv auf. Nach Auffassung des Redners ist der
vorwiegend psychischer Natur auftraten. Nach Auffassung des Redners ist der
Fall ätiologisch und in Bezug auf die Grundkrankheit für die Auffassung der
Frage bedeutungsvoll.

Dr. Erben weist auf die Prognose hin, die bei Tic ungünstig, bei Para-
myoclonus günstig sei, welch letzteres von mehreren Seiten bestritten wird.

Doc. Dr. Freud bemerkt, daß die Prognose des Paramyoclonus vom
Grundleiden abhängig sei, die familiären Formen bieten eine besonders un-
günstige Prognose; von einer Prognose im Allgemeinen könne nicht die Rede
sein, da, wie er früher bemerkt habe, verschiedene Krankheiten unter dem
Namen P. m. mitgetheilt wurden.