Freud, Sigmund (1898-001/1898.2): Die Sexualität in der Aetiologie der Neurosen (Fortsetzung)

Die Sexualität in der Aetiologie der Neurosen.

Von Dr. Sigm. Freud.

(Fortsetzung.*)

Der Arzt hat gewöhnlich ein sehr geringes Interesse an
manchen der Fragen, welche unter den Neuropathologen in
Betreff der Neurosen discutirt werden, etwa ob man Hysterie
und Neurasthenie strenge zu sondern berechtigt ist, ob man
eine Hystero-Neurasthenie daneben unterscheiden darf, ob man
das Zwangsvorstellen zur Neurasthenie rechnen oder als be-
sondere Neurose anerkennen soll u. dgl. mehr. Wirklich
dürfen auch solche Distinctionen dem Arzte gleichgültig sein,
so lange sich an die getroffene Entscheidung weiter nichts
knüpft, keine tiefere Einsicht und kein Fingerzeig für die
Therapie, so lange der Kranke in allen Fällen in die Wasser-
heilanstalt geschickt wird, oder zu hören bekommt — dass ihm
nichts fehlt. Anders aber, wenn man unsere Gesichtspunkte
über die ursächlichen Beziehungen zwischen der Sexualität
und den Neurosen annimmt. Dann erwacht ein neues Interesse
für die Symptomatologie der einzelnen neurotischen Fälle, und
es gelangt zur praktischen Wichtigkeit, dass man das com-
plicirte Bild richtig in seine Componenten zu zerlegen und
diese richtig zu benennen verstehe. Die Morphologie der
Neurosen ist nämlich mit geringer Mühe in Aetiologie zu
übersetzen, und aus der Erkenntniss dieser leiten sich, wie
selbstverständlich, neue therapeutische Anweisungen ab.

Die bedeutsame Entscheidung nun, die jedesmal durch
sorgfältige Würdigung der Symptome sicher getroffen werden
kann, geht dahin, ob der Fall die Charaktere einer Neurasthenie
oder einer Psychoneurose (Hysterie, Zwangsvorstellen) an
sich trägt. (Es kommen ungemein häufig Mischfälle vor, in
denen Zeichen der Neurasthenie mit denen einer Psycho-
neurose vereinigt sind; wir wollen aber deren Würdigung
für später aufsparen.) Nur bei den Neurasthenien hat das
Examen der Kranken den Erfolg, die ätiologischen Momente
aus dem Sexualleben aufzudecken; dieselben sind dem Kranken,
wie natürlich, bekannt und gehören der Gegenwart, richtiger
der Lebenszeit seit der Geschlechtsreife an (wenngleich auch
diese Abgrenzung nicht alle Fälle einzuschliessen gestattet).
Bei den Psychoneurosen leistet ein solches Examen wenig;
es verschafft uns etwa die Kenntniss von Momenten, die man
als Veranlassungen anerkennen muss, und die mit dem Sexual-
leben zusammenhängen oder auch nicht; im ersteren Falle
zeigen sie sich dann nicht von anderer Art als die ätiologischen
Momente der Neurasthenie, lassen also eine specifische Be-
ziehung zur Verursachung der Psychoneurose durchaus ver-
missen. Und doch liegt auch die Aetiologie der Psychoneurosen
in jedem Falle wiederum im Sexuellen. Auf einem merk-
würdigen Umwege, von dem später die Rede sein wird, kann
man zur Kenntniss dieser Aetiologie gelangen und begreiflich
finden, dass der Kranke uns von ihr nichts zu sagen wusste.

*) Siehe „Wiener klinische Rundschau“ 1898 Nr. 2.

Die Ereignisse und Einwirkungen nämlich, welche jeder
Psychoneurose zugrunde liegen, gehören nicht der Actualität
an, sondern einer längst vergangenen, sozusagen prähistorischen,
Lebensepoche, der frühen Kindheit, und darum sind sie auch
dem Kranken nicht bekannt. Er hat sie — in einem bestimmten
Sinne nur — vergessen.

Sexuelle Aetiologie also in allen Fällen von Neurose;
aber bei den Neurasthenien solche von actueller Art, bei den
Psychoneurosen Momente infantiler Natur; dies ist der erste
grosse Gegensatz in der Aetiologie der Neurosen. Ein zweiter
ergibt sich, wenn man einem Unterschiede in der Symptomatik
der Neurasthenie selbst Rechnung trägt. Hier finden sich
einerseits Fälle, in denen sich gewisse für die Neu-
rasthenie charakteristische Beschwerden in den Vordergrund
drängen: Der Kopfdruck, die Ermüdbarkeit, die Dyspepsie,
die Stuhlverstopfung, die Spinalirritation u. s. f. In anderen
Fällen treten diese Zeichen zurück, und das Krankheitsbild
setzt sich aus anderen Symptomen zusammen, die sämmtlich
eine Beziehung zum Kernsymptom, der „Angst“, erkennen
lassen (freie Aengstlichkeit, Unruhe, Erwartungsangst, com-
plete, rudimentäre und supplementäre Angstanfälle, loco-
motorischer Schwindel, Agoraphobie, Schlaflosigkeit, Schmerz-
steigerung, u. s. w.) Ich habe dem ersten Typus von Neu-
rasthenie seinen Namen belassen, den zweiten aber als
„Angstneurose“ ausgezeichnet, und diese Scheidung an anderem
Orte begründet, woselbst auch der Thatsache des in der
Regel gemeinsamen Vorkommens beider Neurosen Rechnung
getragen wird. Für unsere Zwecke genügt die Hervorhebung,
dass der symptomatischen Verschiedenheit beider Formen ein
Unterschied der Aetiologie parallel geht. Die Neurasthenie
lässt sich jedesmal auf einen Zustand des Nervensystems
zurückführen, wie er durch excessive Masturbation erworben
wird oder durch gehäufte Pollutionen spontan entsteht; bei
der Angstneurose findet man regelmässig sexuelle Einflüsse,
denen das Moment der Zurückhaltung oder der unvoll-
kommenen Befriedigung gemeinsam ist, wie: Coitus inter-
ruptus, Abstinenz bei lebhafter Libido, sogenannte frustrane
Erregung u. dgl. In dem kleinen Aufsatze, welcher die Angst-
neurose einzuführen bemüht war, habe ich die Formel aus-
gesprochen, die Angst sei überhaupt eine von ihrer Ver-
wendung abgelenkte Libido.

Wo in einem Falle Symptome der Neurasthenie und der
Angstneurose vereinigt sind, also ein Mischfall vorliegt, da
hält man sich an den empirisch gefundenen Satz, dass einer
Vermengung von Neurosen ein Zusammenwirken von mehreren
ätiologischen Momenten entspricht, und wird seine Erwartung
jedesmal bestätigt finden. Wie oft diese ätiologischen Momente
durch den Zusammenhang der sexuellen Vorgänge organisch
miteinander verknüpft sind, z. B. Coitus interruptus oder un-
genügende Potenz des Mannes mit der Masturbation, dies
wäre einer Ausführung im Einzelnen wohl würdig.

Wenn man den vorliegenden Fall von neurasthenischer
Neurose sicher diagnosticirt und dessen Symptome richtig
gruppiert hat, so darf man sich die Symptomatik in Aetiologie
übersetzen und dann von den Kranken dreist die Be-
kräftigung seiner Vermuthungen verlangen. Anfänglicher
Widerspruch darf einen nicht irre machen; man besteht fest
auf dem, was man erschlossen hat, und besiegt endlich jeden
Widerstand dadurch, dass man die Unerschütterlichkeit
seiner Ueberzeugung betont. Man erfährt dabei allerlei aus
dem Sexualleben der Menschen, womit sich ein nützliches
und lehrreiches Buch füllen liesse, lernt es auch nach jeder
Richtung hin bedauern, dass die Sexualwissenschaft heutzutage
noch als unehrlich gilt. Da kleinere Abweichungen von
einer normalen vita sexualis viel zu häufig sind, als dass man
ihrer Auffindung Werth beilegen dürfte, wird man bei seinen
neurotischen Kranken nur schwere und lange Zeit fortgesetzte
Abnormität des Sexuallebens als Aufklärung gelten lassen;
dass man aber durch sein Drängen einen Kranken, der
psychisch normal ist, veranlassen könnte, sich selbst fälsch-

lich sexueller Vergehen zu bezichtigen, das darf man getrost
als eine imaginäre Gefahr vernachlässigen.

Verfährt man in dieser Weise mit seinen Kranken, so
erwirbt man sich auch die Ueberzeugung, dass es für die
Lehre von der sexuellen Aetiologie der Neurasthenie negative
Fälle nicht gibt. Bei mir wenigstens ist diese Ueberzeugung
so sicher geworden, dass ich auch den negativen Ausfall des
Examens diagnostisch verwerthet habe, nämlich um mir zu
sagen, dass solche Fälle keine Neurasthenie sein können. So
kam ich mehrmals dazu, eine progressive Paralyse anstatt einer
Neurasthenie anzunehmen, weil es mir nicht gelungen war,
die nach meiner Lehre erforderliche, ausgiebige Masturbation
nachzuweisen, und der Verlauf dieser Fälle gab mir nachträglich
Recht. Ein andermal, wo der Kranke, bei Abwesenheit
deutlicher organischer Veränderungen, über Kopfdruck, Kopf-
schmerzen und Dyspepsie klagte und meinen sexuellen Ver-
dächtigungen mit Aufrichtigkeit und überlegener Sicherheit
begegnete, fiel es mir ein, eine latente Eiterung in einer der
Nebenhöhlen der Nase zu vermuthen, und ein specialistisch
geschulter College bestätigte dieses aus dem sexuell negativen
Examen gezogenen Schluss, indem er den Kranken durch Ent-
leerung von foetidem Eiter aus einer Highmorshöhle von seinen
Beschwerden befreite.

Der Anschein, ob es dennoch „negative Fälle“ gäbe,
kann auch auf andere Weise entstehen. Das Examen weist
mitunter ein normales Sexualleben bei Personen nach, deren
Neurose einer Neurasthenie oder einer Angstneurose für ober-
flächliche Beobachtung wirklich genug ähnlich sieht. Tiefer
eindringende Untersuchung deckt aber dann regelmässig den
wahren Sachverhalt auf. Hinter solchen Fällen, die man für
Neurasthenie gehalten hat, steckt eine Psychoneurose, eine
Hysterie oder Zwangsneurose. Die Hysterie insbesondere, die
so viele organische Affectionen nachahmt, kann mit Leichtigkeit
eine der actuellen Neurosen vortäuschen, indem sie deren
Symptome zu hysterischen erhebt. Solche Hysterien in der
Form der Neurasthenie sind nicht einmal sehr selten. Es ist
aber keine wohlfeile Auskunft, wenn man für die Neurast-
henien mit sexuell negativer Auskunft auf die Psychoneurosen
recurrirt; man kann den Nachweis hiefür führen auf jenem
Wege, der allein eine Hysterie untrüglich entlarvt, auf dem
Wege der später zu erwähnenden Psychoanalyse.

Vielleicht wird nun Mancher, der gerne bereit ist, der
sexuellen Aetiologie bei seinen neurasthenischen Kranken
Rechnung zu tragen, es doch als eine Einseitigkeit rügen,
wenn er nicht aufgefordert wird, auch den anderen Momenten,
die als Ursachen der Neurasthenie bei den Autoren allgemein
erwähnt sind, seine Aufmerksamkeit zu schenken. Es fällt
mir nun nicht ein, die sexuelle Aetiologie bei den Neurosen
jeder anderen zu substituiren, so dass ich deren Wirksamkeit
für aufgehoben erklären würde. Das wäre ein Missverständniss.
Ich mein vielmehr, zu allen bekannten und wahrscheinlich
mit Recht anerkannten, ätiologischen Momenten der Autoren
für die Entstehung der Neurasthenie, kommen die sexuellen,
die bisher nicht hinreichend gewürdigt worden sind, noch
hinzu. Diese verdienen aber, nach einer Schätzung, dass man
ihnen in der ätiologischen Reihe eine besondere Stellung an-
weise. Denn sie allein werden in keinem Falle von Neurast-
henie vermisst, sie allein vermögen es die Neurose ohne
weitere Beihilfe zu erzeugen, so dass diese anderen Momente
zur Rolle einer Hilfs- und Supplementärätiologie herabgedrückt
scheinen; sie allein gestatten dem Arzte, sichere Beziehungen
zwischen ihrer Mannigfaltigkeit und der Vielheit der Krank-
heitsbilder zu erkennen. Wenn ich dagegen die Fälle zu-
sammenstelle, die angeblich durch Ueberarbeitung, Gemüths-
aufregung, nach einem Typhus u. dgl. neurasthenisch ge-
worden sind, so zeigen sie mir in den Symptomen nichts
Gemeinsames, ich wüsste aus der Art der Aetiologie keine
Erwartung in Betreff der Symptome zu bilden, wie umgekehrt
aus dem Krankheitsbilde nicht auf die einwirkende Aetiologie
zu schliessen.

Die sexuellen Ursachen sind auch jene, welche dem
Arzte am ehesten einen Anhalt für sein therapeutisches
Wirken bieten. Die Heredität ist unzweifelhaft ein bedeut-
samer Factor, wo sie sich findet; sie gestattet, dass ein
grosser Krankheitseffect zustande kommt, wo sich sonst
nur ein sehr geringer ergeben hätte. Allein die Heredität ist
der Beeinflussung des Arztes unzugänglich; ein Jeder bringt
seine hereditären Krankheitsneigungen mit sich; wir können
nichts mehr daran ändern. Auch dürfen wir nicht vergessen,
dass wir gerade in der Aetiologie der Neurasthenien der
Heredität den ersten Rang nothwendig versagen müssen.
Die Neurasthenie (in beiden Formen) gehört zu den Affec-
tionen, die jeder erblich Unbelastete bequem erwerben kann.
Wäre es anders, so wäre ja die riesige Zunahme der Neu-
rasthenie undenkbar, über welche alle Autoren klagen. Was
die Civilisation betrifft, zu deren Sündenregister man oft die
Verursachung der Neurasthenie zu schreiben pflegt, so mögen
auch hierin die Autoren Recht haben (wiewohl wahrscheinlich
auf ganz anderen Wegen, als sie vermeinen); aber der Zu-
stand unserer Civilisation ist gleichfalls für den Einzelnen
etwas Unabänderliches; übrigens erklärt dieses Moment bei
seiner Allgemeingiltigkeit für die Mitglieder derselben Ge-
sellschaft niemals die Thatsache der Auswahl bei der Er-
krankung. Der nicht neurasthenische Arzt steht ja unter
demselben Einflusse der angeblich unheilvollen Civilisation
wie der neurasthenische Kranke, den er behandeln soll. — Die
Bedeutung erschöpfender Einflüsse bleibt mit der oben ge-
gebenen Einschränkung bestehen. Aber mit dem Momente
der „Ueberarbeitung“ das die Aerzte so gerne ihren Patienten
als Ursache ihrer Neurose gelten lassen, wird übermässig viel
Missbrauch getrieben. Es ist ganz richtig, dass Jeder, der
sich durch sexuelle Schädlichkeiten zur Neurasthenie dis-
ponirt hat, die intellectuelle Arbeit und die psychischen
Mühen des Lebens schlecht verträgt, aber niemals wird
Jemand durch Arbeit oder durch Aufregung allein neurotisch.
Geistige Arbeit ist eher ein Schutzmittel gegen neu-
rasthenische Erkrankung, gerade die ausdauerndsten intelec-
tuellen Arbeiter bleiben von der Neurasthenie verschont, und
was die Neurastheniker als „krankmachende Ueberarbeitung“
anklagen, das verdient in der Regel weder der Qualität noch
dem Ausmaasse nach als „geistige Arbeit“ anerkannt zu
werden. Die Aerzte werden sich wohl gewöhnen müssen, dem
Beamten, der sich in seinem Bureau „überanstrengt“, oder
der Hausfrau, der ihr Hauswesen zu schwer geworden ist, die
Aufklärung zu geben, dass sie nicht erkrankt sind, weil sie ver-
sucht haben, ihre für ein civilisirtes Gehirn eigentlich leichten
Pflichten zu erfüllen, sondern weil sie während dessen ihr Sexual-
leben gröblich vernachlässigt und verdorben haben.

(Fortsetzung folgt.)