Freud, Sigmund (1898-001/1898.4): Die Sexualität in der Aetiologie der Neurosen (Schluss.)

Die Sexualität in der Aetiologie der Neurosen.

Von Dr. Sigm. Freud.

(Schluss.*)

Der Werth einer richtigen diagnostischen Scheidung der
Psychoneurosen von der Neurasthenie zeigt sich auch darin,
dass die ersteren eine andere praktische Würdigung und be-
sondere therapeutische Maassnahmen erfordern. Die Psycho-
neurosen treten unter zweierlei Bedingungen auf, entweder
selbstständig oder im Gefolge der Actualneurosen (Neurasthenie
und Angstneurose). Im letzteren Falle hat man es mit einem
neuen, übrigens sehr häufigen, Typus von gemischten Neu-
rosen zu thun. Die Aetiologie der Actualneurose ist zur
Hilfsaetiologie der Psychoneurose geworden; es ergibt sich
ein Krankheitsbild, in dem etwa die Angstneurose vorherrscht,
das aber sonst Züge der echten Neurasthenie, der Hysterie
und der Zwangsneurose enthält. Man thut nicht gut, ange-
sichts einer solchen Vermengung etwa auf eine Sonderung
der einzelnen neurotischen Krankheitsbilder zu verzichten, da
es doch nicht schwer ist, sich den Fall in folgender Weise
zurechtzulegen: Wie die vorwiegende Ausbildung der Angst-
neurose beweist, ist hier die Erkrankung unter dem ätiolo-
gischen Einflusse einer actuellen sexuellen Schädlichkeit ent-
standen. Das betreffende Individuum war aber ausserdem zu
einer oder mehreren Psychoneurosen durch eine besondere
Aetiologie disponirt und wäre irgend einmal spontan oder bei
Hinzutritt eines anderen schwächenden Momentes an Psycho-
neurose erkrankt. Nun ist die noch fehlende Hilfsaetiologie
für die Psychoneurose durch die actuelle Aetiologie der Angst-
neurose hinzugefügt worden.

Für solche Fälle hat sich mit Recht die therapeutische
Uebung eingebürgert, von der psychoneurotischen Componente
im Krankheitsbilde abzusehen und ausschliesslich die Actual-
neurose zu behandeln. Es gelingt in sehr vielen Fällen, auch
der mitgerissenen Neurose Herr zu werden, wenn man der
Neurasthenie zweckmässig entgegentritt. Eine andere Beur-
theilung erfordern aber jene Fälle von Psychoneurose, die,
sei es spontan auftreten oder nach dem Ablaufe einer aus
Neurasthenie und Psychoneurose gemengten Erkrankung als
selbstständig übrig bleiben. Wenn ich von „spontanem“ Auf-
treten einer Psychoneurose gesprochen habe, so meine ich
damit nicht etwa, dass man bei anamnestischer Nachforschung
jedes ätiologische Moment vermisst. Dies kann wohl der Fall
sein, man kann aber auch auf ein indifferentes Moment, eine
Gemüthsbewegung, Schwächung durch somatische Erkrankung
u. dergl. hingewiesen werden. Doch muss man für alle diese Fälle
festhalten, dass die eigentliche Aetiologie der Psychoneurosen
nicht in diesen Veranlassungen liegt, sondern der gewöhnlichen
Weise anamnestischer Erhebung unfassbar bleibt.

Wie bekannt, ist es diese Lücke, welche man versucht
hat, durch die Annahme einer besonderen neuropathischen
Disposition auszufüllen, deren Existenz einer Therapie solcher
Krankheitszustände freilich nicht viel Aussicht auf Erfolg
übrig liesse. Die neuropathische Disposition selbst wird als
Zeichen einer allgemeinen Degeneration aufgefasst, und somit
gelangt dieses bequeme Kunstwort zu einer überreichlichen
Verwendung gegen die armen Kranken, denen zu helfen die
Aerzte recht ohnmächtig sind. Zum Glück steht es anders.
Die neuropathische Disposition existirt wohl, aber ich muss
bestreiten, dass sie zur Erzeugung der Psychoneurose hin-
reicht. Ich muss ferner bestreiten, dass das Zusammentreffen
von neuropathischer Disposition und veranlassenden Ursachen
des späteren Lebens eine ausreichende Aetiologie der Psycho-
neurosen darstellt. Man ist in der Zurückführung der Krank-
heitsschicksale des Einzelnen auf die Erlebnisse seiner Ahnen
zu weit gegangen und hat daran vergessen, dass zwischen der
Empfängniss und der Reife des Individuums ein langer und
bedeutsamer Lebensabschnitt liegt, die Kindheit, in welcher

*) Siehe „Wiener klinische Rundschau“ 1898, Nr. 2, 4 und 5.

die Keime zu späterer Erkrankung erworben werden können.
So ist es thatsächlich bei der Psychoneurose. Ihre wirkliche
Aetiologie ist zu finden in Erlebnissen der Kindheit, und zwar
wiederum — und ausschliesslich — in Eindrücken, die das
sexuelle Leben betreffen. Man thut Unrecht daran, das Sexual-
leben der Kinder völlig zu vernachlässigen; sie sind, so viel
ich erfahren habe, aller psychischen und vieler somatischen
Sexualleistungen fähig. So wenig die äusseren Genitalien und
die beiden Keimdrüsen den ganzen Geschlechtsapparat des
Menschen darstellen, ebensowenig beginnt sein Geschlechts-
leben erst mit der Pubertät, wie es der groben Beobachtung
erscheinen mag. Es ist aber richtig, dass die Organi-
sation und Entwicklung der Species Mensch eine ausgiebigere
sexuelle Bethätigung im Kindesalter zu vermeiden strebt; es
scheint, dass die sexuellen Triebkräfte beim Menschen aufge-
speichert werden sollen, um dann bei ihrer Entfesselung zur
Zeit der Pubertät grossen culturellen Zwecken zu dienen.
(Wilh. Fliess.) Aus einem derartigen Zusammenhange lässt
sich etwa verstehen, warum sexuelle Erlebnisse des Kindes-
alters pathogen wirken müssen. Sie entfalten ihre Wirkung
aber nur zum geringsten Maasse zur Zeit, da sie vorfallen;
weit bedeutsamer ist ihre nachträgliche Wirkung, die
erst in späteren Perioden der Reifung eintreten kann. Diese
nachträgliche Wirkung geht, wie nicht anders möglich, von
den psychischen Spuren aus, welche die infantilen Sexual-
erlebnisse zurückgelassen haben. In dem Intervall zwischen
dem Erleben dieser Eindrücke und deren Reproduction (viel-
mehr dem Erstarken der von ihnen ausgehenden libidinösen
Impulse) hat nicht nur der somatische Sexualapparat, sondern
auch der psychische Apparat eine bedeutsame Ausgestaltung
erfahren, und darum erfolgt auf die Einwirkung jener frühen
sexuellen Erlebnisse nun eine abnorme psychische Reaction,
es entstehen psychopathologische Bildungen.

In diesen Anleitungen konnte ich nur die Hauptmomente
anführen, auf welche sich die Theorie der Psychoneurosen
stützt: Die Nachträglichkeit, den infantilen Zustand des Ge-
schlechtsapparates und des Seeleninstrumentes. Um ein wirk-
liches Verständniss des Entstehungsmechanismus der Psycho-
neurosen zu erzielen, brauchte es breiterer Ausführungen;
vor Allem wäre es unvermeidlich, gewisse Annahmen über die
Zusammensetzung und die Arbeitsweise des psychischen Ap-
parates, die mir neu scheinen, als glaubwürdig hinzustellen.
In einem Buche über „Traumdeutung“, das ich gegenwärtig
vorbereite, werde ich die Gelegenheit finden, jene Fundamente
einer Neurosenpsychologie zu berühren. Der Traum gehört
nämlich in dieselbe Reihe psychopathologischer Bildungen,
wie die hysterische fixe Idee, die Zwangsvorstellung und die
Wahnidee.

Da die Erscheinungen der Psychoneurosen vermittelst
der Nachträglichkeit von unbewussten psychischen Spuren aus
entstehen, werden sie der Psychotherapie zugänglich, die
allerdings hier andere Wege einschlagen muss als den bis
jetzt einzig begangenen der Suggestion mit oder ohne Hypnose.
Auf der von J. Breuer angegebenen „kathartischen“ Me-
thode fussend, habe ich in den letzten Jahren ein therapeutisches
Verfahren nahezu ausgearbeitet, welches ich das „psychoana-
lytische“ heissen will, und dem ich zahlreiche Erfolge verdanke,
während ich hoffen darf, seine Wirksamkeit noch erheblich
zu steigern. In den 1895 veröffentlichten Studien über
Hysterie (mit J. Breuer) sind die ersten Mittheilungen
über Technik und Tragweite der Methode gegeben worden.
Seither hat sich Manches, wie ich behaupten darf, zum
Besseren daran geändert. Während wir damals bescheiden
aussagten, dass wir nur die Beseitigung von hysterischen
Symptomen, nicht die Heilung der Hysterie selbst in Angriff
nehmen könnten, hat sich mir seither diese Unterscheidung
als inhaltslos herausgestellt, also die Aussicht auf wirkliche
Heilung der Hysterie und Zwangsvorstellungen ergeben. Es
hat mich darum recht lebhaft interessirt, in den Publicationen
von Fachgenossen zu lesen: In diesem Falle habe das sinn-

reiche, von Breuer und Freud ersonnene Verfahren ver-
sagt, oder: Die Methode habe nicht gehalten, was sie zu ver-
sprechen schien. Ich hatte dabei etwa die Empfindungen eines
Menschen, der in der Zeitung seine Todesanzeige findet, sich
aber dabei in seinem Besserwissen beruhigt fühlen darf. Das Ver-
fahren ist nämlich so schwierig, dass es durchaus erlernt
werden muss, und ich kann mich nicht besinnen, dass es einer
meiner Kritiker von mir hätte erlernen wollen, glaube auch
nicht, dass sie sich, ähnlich wie ich, genug intensiv damit
beschäftigt haben, um es selbstständig auffinden zu können. Die
Bemerkungen in den Studien über Hysterie sind vollkommen
unzureichend, um einem Leser die Beherrschung dieser Technik
zu ermöglichen, streben solche vollständige Unterweisung auch
keineswegs an.

Die psychoanalytische Therapie ist derzeit nicht all-
gemein anwendbar; ich kenne für sie folgende Einschrän-
kungen: Sie erfordert ein gewisses Maass von Reife und
Einsicht beim Kranken, taugt daher nicht für kindliche Per-
sonen oder für erwachsene Schwachsinnige und Ungebildete.
Sie scheitert bei aliza betagten Personen daran, dass sie bei
ihnen, dem angehäuften Materiale entsprechend, allzuviel Zeit
in Anspruch nehmen würde, so dass man bis zur Beendigung
der Cur in einen Lebensabschnitt gerathen würde, für welchen
auf nervöse Gesundheit nicht mehr Werth gelegt wird. End-
lich ist sie nur dann möglich, wenn der Kranke einen psychi-
schen Normalzustand hat, von dem aus sich das pathologische
Material bewältigen lässt. Während einer hysterischen Ver-
worrenheit, einer eingeschalteten Manie oder Melancholie ist
mit den Mitteln der Psychoanalyse nichts zu leisten. Man
kann solche Fälle dem Verfahren noch unterziehen, nach-
dem man mit den gewöhnlichen Maassregeln die Beruhigung
der stürmischen Erscheinungen herbeigeführt hat. In der
Praxis werden überhaupt die chronischen Fälle von Psycho-
neurosen besser der Methode Stand halten, als die Fälle mit
acuten Krisen, bei denen das Hauptgewicht naturgemäss auf
die Raschheit der Erledigung fällt. Daher geben auch die
hysterischen Phobien und die verschiedenen Formen der
Zwangsneurose das günstigste Arbeitsgebiet für diese neue
Therapie.

Dass die Methode in diese Schranken gebannt ist, er-
klärt sich zum guten Theile aus den Verhältnissen, unter
denen ich sie ausarbeiten musste. Mein Material sind eben
chronisch Nervöse der gebildeteren Stände. Ich halte es für
sehr wohl möglich, dass sich ergänzende Verfahren für kind-
liche Personen und für das Publicum, welches in den Spitälern
sucht, ausbilden lassen. Ich muss auch anführen, dass
meine Therapie bisher ausschliesslich an schweren Fällen
von Hysterie und Zwangsneurose erprobt habe; wie es sich
bei jenen leichten Erkrankungsfällen gestalten würde, die man
bei einer indifferenten Behandlung von wenigen Monaten in
wenigstens scheinbare Genesung ausgehen sieht, weiss ich
nicht anzugeben. Wie begreiflich, dürfte eine neue Therapie,
die vielfache Opfer erfordert, nur auf solche Kranke rechnen,
die bereits die anerkannten Heilmethoden ohne Erfolg ver-
sucht hatten, oder deren Zustände den Schluss berechtigten,
sie hätten von diesen angeblich bequemeren und kürzeren
Heilverfahren nichts zu erwarten. So musste ich mit einem
unvollkommenen Instrumente sogleich die schwersten Auf-
gaben in Angriff nehmen; die Probe ist um so beweiskräftiger
ausgefallen.

Die wesentlichen Schwierigkeiten, die sich jetzt noch
der psychoanalytischen Heilmethode entgegensetzen, liegen
nicht an ihr selbst, sondern in dem Mangel an Verständniss
für das Wesen der Psychoneurosen bei Aerzten und Laien.
Es ist nur das nothwendige Correlat zu dieser vollen
Unwissenheit, wenn sich die Aerzte für berechtigt halten,
den Kranken durch die unzutreffendsten Versicherungen zu
trösten oder zu therapeutischen Maassnahmen zu veranlassen.
„Kommen Sie für sechs Wochen in meine Anstalt und Sie
werden Ihre Symptome (Reiseangst, Zwangsvorstellungen etc.)

verloren haben.“ Thatsächlich ist die Anstalt unentbehrlich
für die Beruhigung acuter Zufälle im Verlaufe einer Psycho-
neurose durch Ablenkung, Pflege und Schonung; zur Be-
seitigung chronischer Zustände leistet sie — nichts und zwar
die vornehmen, angeblich wissenschaftlich geleiteten, Sana-
torien ebensowenig wie die gemeinen Wasserheilanstalten.

Es wäre würdiger und dem Kranken, der sich doch
schliesslich mit seinen Beschwerden abfinden muss, zuträg-
licher, wenn der Arzt die Wahrheit sprechen würde, wie er
sie alle Tage kennen lernt: Die Psychoneurosen sind als
Genus keineswegs leichte Erkrankungen. Wenn eine Hysterie
anfängt, kann Niemand vorher wissen, wann sie ein Ende
nehmen wird. Man tröstet sich meist vergeblich mit der
Prophezeiung: Eines Tages wird sie plötzlich vorüber sein. Die
Heilung erweist sich häufig genug als ein blosses Uebereinkommen
zur gegenseitigen Duldung zwischen dem Gesunden und dem
Kranken im Patienten oder erfolgt auf dem Wege der Um-
wandlung eines Symptomes in eine Phobie. Die mühsam be-
schwichtigte Hysterie des Mädchens lebt nach kurzer Unter-
brechung durch das junge Eheglück in der Hysterie der Ehe-
frau wieder auf, nur dass jetzt eine andere Person als früher,
der Ehemann, durch sein Interesse veranlasst wird, über den
Erkrankungsfall zu schweigen. Wo es nicht zu manifester
Existenzunfähigkeit in Folge von Krankheit kommt, da fehlt
doch fast nie die Einbusse an aller freien Entfaltung der
Seelenkräfte. Zwangsvorstellungen kehren das ganze Leben
hindurch wieder; Phobien und andere Willenseinschränkungen
sind für jede Therapie bisher unbeeinflussbar gewesen. Das
Alles wird dem Laien vorenthalten, und darum ist der Vater
einer hysterischen Tochter entsetzt, wenn er z. B. zu einer
einjährigen Behandlung seines Kindes zustimmen soll, wo
doch die Krankheit etwa erst einige Monate gedauert hat.
Der Laie ist sozusagen von der Ueberflüssigkeit all' dieser
Psychoneurosen tief innerlich überzeugt, er bringt darum dem
Krankheitsverlaufe keine Geduld und der Therapie keine
Opferbereitschaft entgegen. Wenn er sich angesichts eines
Typhus, der drei Wochen anhält, eines Beinbruches, der zur
Heilung sechs Monate beansprucht, verständiger benimmt,
wenn ihm die Fortsetzung orthopädischer Maassnahmen durch
mehrere Jahre einsichtlich erscheint, sobald sich die ersten
Spuren einer Rückgratsverkrümmung bei seinem Kinde zeigen,
so rührt dieser Unterschied von dem besseren Verständnisse
der Aerzte her, die ihr Wissen in ehrlicher Mittheilung dem
Laien übertragen. Die Aufrichtigkeit der Aerzte und die Ge-
fügigkeit der Laien wird sich auch für die Psychoneurosen
herstellen, wenn erst die Einsicht in das Wesen dieser Affec-
tionen ärztliches Gemeingut geworden ist. Die psychothera-
peutische Radicalbehandlung derselben wird wohl immer eine
besondere Schulung erfordern und mit der Ausübung anderer
ärztlicher Thätigkeit unverträglich sein. Dafür winkt dieser,
in der Zukunft wohl zahlreichen, Classe von Aerzten Gelegen-
heit zu rühmlichen Leistungen und eine befriedigende Ein-
sicht in das Seelenleben des Menschen.