Breuer, Josef, Freud, Sigmund (1895-005/1893): Ueber den psychischen Mechanismus hysterischer Phänomene

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2. Ueber den psychischen Mechanismus hysterischer Phänomene.

(Vorläufige Mittheilung.)

Von Dr. Josef Breuer und Dr. Sigm. Freud in Wien.

I.

Angeregt durch eine zufällige Beobachtung forschen wir seit einer Reihe
von Jahren bei den verschiedensten Formen und Symptomen der Hysterie nach
der Veranlassung, dem Vorgange, welcher das betreffende Phänomen zum ersten

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Mal, oft vor vielen Jahren, hervorgerufen hat. In der grossen Mehrzahl der
Fälle gelingt es nicht, durch das einfache, wenn auch noch so eingehende Kranken-
examen, diesen Ausgangspunkt klarzustellen, theilweise, weil es sich oft um Er-
lebnisse handelt, deren Besprechung den Kranken unangenehm ist, hauptsächlich
aber, weil sie sich wirklich nicht daran erinnern, oft den ursächlichen Zusammen-
hang des veranlassenden Vorganges und des pathologischen Phänomens nicht
ahnen. Meistens ist es nöthig, die Kranken zu hypnotisiren und in der Hypnose
die Erinnerungen jener Zeit, wo das Symptom zum ersten Male auftrat, wach-
zurufen; dann gelingt es, jenen Zusammenhang auf's Deutlichste und Ueber-
zeugendste darzulegen.
 

Diese Methode der Untersuchung hat uns in einer grossen Zahl von Fällen
Resultate ergeben, die in theoretischer wie in praktischer Hinsicht werthvoll er-
scheinen.
 

In theoretischer Hinsicht, weil sie uns bewiesen haben, dass das acci-
dentelle Moment weit über das bekannte und anerkannte Maass hinaus be-
stimmend ist für die Pathologie der Hysterie. Dass es bei „traumatischer“
Hysterie der Unfall ist, welcher das Syndrom hervorgerufen hat, ist ja selbst-
verständlich, und wenn bei hysterischen Anfällen aus den Aeusserungen der
Kranken zu entnehmen ist, dass sie in jedem Anfall immer wieder denselben
Vorgang halluciniren, der die erste Attake hervorgerufen hat, so liegt auch hier
der ursächliche Zusammenhang klar zu Tage. Dunkler ist der Sachverhalt bei
den anderen Phänomenen.
 

Unsere Erfahrungen haben uns aber gezeigt, dass die verschiedensten
Symptome, welche für spontane, sozusagen idiopathische Leistungen
der Hysterie gelten, in ebenso stringentem Zusammenhang mit dem
veranlassenden Trauma stehen, wie die oben genannten, in dieser
Beziehung durchsichtigen Phänomene. Wir haben Neuralgien wie An-
ästhesien der verschiedensten Art und von oft jahrelanger Dauer, Contracturen
und Lähmungen, hysterische Anfälle und epileptoide Convulsionen, die alle Be-
obachter für echte Epilepsie gehalten hatten, Petit-mal und ticartige Affectionen,
dauerndes Erbrechen und Anorexie bis zur Nahrungsverweigerung, die verschie-
densten Sehstörungen, immer wiederkehrende Gesichtshallucinationen u. dgl. mehr
auf solche veranlassende Momente zurückführen können. Das Missverhältniss
zwischen dem jahrelang dauernden hysterischen Symptom und der einmaligen
Veranlassung ist dasselbe, wie wir es bei der traumatischen Neurose regelmässig
zu sehen gewohnt sind; ganz häufig sind es Ereignisse aus der Kinderzeit, die
für alle folgenden Jahre ein mehr minder schweres Krankheitsphänomen her-
gestellt haben.
 

Oft ist der Zusammenhang so klar, dass es vollständig ersichtlich ist, wieso
der veranlassende Vorfall eben dieses und kein anderes Phänomen erzeugt hat.
Dieses ist dann durch die Veranlassung in völlig klarer Weise determinirt. So,
um das banalste Beispiel zu nehmen, wenn ein schmerzlicher Affect, der während
des Essens entsteht, aber unterdrückt wird, dann Uebelkeit und Erbrechen er-
zeugt und dieses als hysterisches Erbrechen monatelang andauert. Ein Mädchen,
 

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das in qualvoller Angst an einem Krankenbette wacht, verfällt in einen Dämmer-
zustand und hat eine schreckhafte Hallucination, während ihr der rechte Arm,
über der Sessellehne hängend, einschläft; es entwickelt sich daraus eine Parese
dieses Armes mit Contractur und Anästhesie. Sie will beten und findet keine
Worte; endlich gelingt es ihr, ein englisches Kindergebet zu sprechen. Als sich
später eine schwere, höchst complicirte Hysterie entwickelt, spricht, schreibt
und versteht sie nur Englisch, während ihr die Muttersprache durch 1½ Jahre
unverständlich ist. — Ein schwerkrankes Kind ist endlich eingeschlafen, die
Mutter spannt alle Willenskraft an, um sich ruhig zu verhalten, und es nicht
zu wecken; gerade in Folge dieses Vorsatzes macht sie („hysterischer Gegen-
wille“!) ein schnalzendes Geräusch mit der Zunge. Dieses wiederholt sich später
bei einer anderen Gelegenheit, wobei sie sich gleichfalls absolut ruhig verhalten
will, und es entwickelt sich daraus ein Tic, der als Zungenschnalzen durch
viele Jahre jede Aufregung begleitet. — Ein hochintelligenter Mann assistirt,
während seinem Bruder das ankylosirte Hüftgelenk in der Narkose gestreckt
wird. Im Augenblick, wo das Gelenk krachend nachgiebt, empfindet er heftigen
Schmerz im eigenen Hüftgelenk, der fast 1 Jahr andauert u. dgl. mehr.
 

In anderen Fällen ist der Zusammenhang nicht so einfach; es besteht nur
eine sozusagen symbolische Beziehung zwischen der Veranlassung und dem patho-
logischen Phänomen, wie der Gesunde sie wohl auch im Traume bildet; wenn
etwa zu seelischem Schmerze sich eine Neuralgie gesellt, oder Erbrechen zu dem
Affect moralischen Ekels. Wir haben Kranke studirt, welche von einer solchen
Symbolisirung den ausgiebigsten Gebrauch zu machen pflegten. — In noch
anderen Fällen ist eine derartige Determination zunächst nicht dem Verständniss
offen; hierher gehören gerade die typischen hysterischen Symptome, wie Hemi-
anästhesie und Gesichtsfeldeinengung, epileptiforme Convulsionen u. dgl. Die
Darlegung unserer Anschauungen über diese Gruppe müssen wir der ausführ-
licheren Besprechung des Gegenstandes vorbehalten.
 

Solche Beobachtungen scheinen uns die pathogene Analogie der
gewöhnlichen Hysterie mit der traumatischen Neurose nachzuweisen
und eine Ausdehnung des Begriffes der „traumatischen Hysterie“ zu
rechtfertigen. Bei der traumatischen Neurose ist ja nicht die geringfügige
körperliche Verletzung die wirksame Krankheitsursache, sondern der Schreck-
affect, das psychische Trauma. In analoger Weise ergeben sich aus unseren
Nachforschungen für viele, wenn nicht die meisten hysterischen Symptome
Anlässe, die man als psychische Traumen bezeichnen muss. Als solches kann
jedes Erlebniss wirken, welches die peinlichen Affecte des Schreckens, der Angst,
der Scham, des psychischen Schmerzes hervorruft und es hängt begreiflicher
Weise von der Empfindlichkeit des betroffenen Menschen (sowie von einer später
zu erwähnenden Bedingung) ab, ob das Erlebniss als Trauma zur Geltung kommt.
Nicht selten finden sich anstatt des einen grossen Traumas bei der gewöhnlichen
Hysterie mehrere Partialtraumen, gruppirte Anlässe, die erst in ihrer Summirung
traumatische Wirkung äussern konnten, und die insofern zusammengehören, als
sie zum Theil Stücke einer Leidensgeschichte bilden. In noch anderen Fällen
 

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sind es an sich scheinbar gleichgültige Umstände, die durch ihr Zusammentreffen
mit dem eigentlich wirksamen Ereigniss oder mit einem Zeitpunkt besonderer
Reizbarkeit eine Dignität als Traumen gewonnen haben, die ihnen sonst nicht
zuzumuthen wäre, die sie aber von da an behalten.
 

Aber der causale Zusammenhang des veranlassenden psychischen Traumas
mit dem hysterischen Phänomen ist nicht etwa von der Art, dass das Trauma
als Agent provocateur das Symptom auslösen würde, welches dann, selbstständig
geworden, weiter bestünde. Wir müssen vielmehr behaupten, dass das psychische
Trauma, resp. die Erinnerung an dasselbe, nach Art eines Fremdkörpers wirkt,
welcher noch lange Zeit nach seinem Eindringen als gegenwärtig wirkendes Agens
gelten muss, und wir sehen den Beweis hierfür in einem höchst merkwürdigem
Phänomen, welches zugleich unseren Befunden ein bedeutendes praktisches
Interesse verschafft.
 

Wir fanden nämlich, anfangs zu unserer grössten Ueberraschung, dass die
einzelnen hysterischen Symptome sogleich und ohne Wiederkehr
verschwanden, wenn es gelungen war, die Erinnerung an den ver-
anlassenden Vorgang zu voller Helligkeit zu erwecken, damit auch
den begleitenden Affect wachzurufen, und wenn dann der Kranke
den Vorgang in möglichst ausführlicher Weise schilderte und dem
Affect Worte gab. Affectloses Erinnern ist fast immer völlig wirkungslos;
der psychische Process, der ursprünglich abgelaufen war, muss so lebhaft als
möglich wiederholt, in statum nascendi gebracht und dann „ausgesprochen“
werden. Dabei treten, wenn es sich um Reizerscheinungen handelt, diese:
Krämpfe, Neuralgien, Hallucinationen — noch einmal in voller Intensität auf
und schwinden dann für immer. Functionsausfälle, Lähmungen und Anästhesien
schwinden ebenso, natürlich ohne dass ihre momentane Steigerung deutlich wäre.¹
 

Der Verdacht liegt nahe, es handle sich dabei um eine unbeabsichtigte
Suggestion; der Kranke erwarte, durch die Procedur von seinem Leiden befreit
zu werden und diese Erwartung, nicht das Aussprechen selbst, sei der wirkende
Factor. Allein, dem ist nicht so; die erste Beobachtung dieser Art, bei welcher
ein höchst verwickelter Fall von Hysterie auf solche Weise analysirt und die
gesondert verursachten Symptome auch gesondert behoben wurden, stammt aus
dem Jahre 1881, also aus „vorsuggestiver“ Zeit, wurde durch spontane Auto-
hypnosen der Kranken ermöglicht und bereitete dem Beobachter die grösste
Ueberraschung.
 

¹ Die Möglichkeit einer solchen Therapie haben Delboeuf und Binet klar erkannt, wie
die beifolgenden Citate zeigen: Delboeuf, Le magnétisme animal. Paris 1889: „On s'ex-
pliquerait dès lors comment le magnétiseur aide à la guérison. Il remet le sujet dans l'état
où le mal s'est manifesté et combat par la parole le même mal, mais renaissant.“ —
Binet, Les altérations de la personnalité. 1892. p. 243: „...peut-être verra-t-on qu'en re-
portant le malade par un artifice mental, au moment même où le symptôme a apparu pour
la première fois, on rend ce malade plus docile à une suggestion curative.“ — In dem in-
teressanten Buche von P. Janet: L'automatisme psychologique, Paris 1889, findet sich die
Beschreibung einer Heilung, welche bei einem hysterischen Mädchen durch Anwendung eines
dem unserigen analogen Verfahrens erzielt wurde.
 

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In Umkehrung des Satzes: cessante causa cessat effectus, dürfen wir wohl
aus diesen Beobachtungen schliessen: der veranlassende Vorgang wirke in irgend
einer Weise noch nach Jahren fort, nicht indirect durch Vermittelung einer
Kette von causalen Zwischengliedern, sondern unmittelbar als auslösende Ur-
sache, wie etwa ein im wachen Bewusstsein erinnerter psychischer Schmerz noch
in später Zeit die Thränensecretion hervorruft: der Hysterische leide
grösstentheils an Reminiscenzen.¹
 

II.

Es erscheint zunächst wunderlich, dass längst vergangene Erlebnisse so in-
tensiv wirken sollen; dass die Erinnerungen an sie nicht der Usur unterliegen
sollen, der wir doch alle unsere Erinnerungen verfallen sehen. Vielleicht ge-
winnen wir durch folgende Erwägungen einiges Verständniss für diese Thatsachen.
 

Das Verblassen oder Affectloswerden einer Erinnerung hängt von mehreren
Factoren ab. Vor allem ist dafür von Wichtigkeit, ob auf das afficirende
Ereigniss energisch reagirt wurde oder nicht. Wir verstehen hier unter
Reaction die ganze Reihe willkürlicher und unwillkürlicher Reflexe, in denen sich
erfahrungsgemäss die Affecte entladen: vom Weinen bis zum Racheact. Erfolgt
diese Reaction in genügendem Ausmaass, so schwindet dadurch ein grosser Theil
des Affectes; unsere Sprache bezeugt diese Thatsache der täglichen Beobachtung
durch die Ausdrücke „sich austoben, ausweinen“ u. dgl. Wird die Reaction
unterdrückt, so bleibt der Affect mit der Erinnerung verbunden. Eine Beleidigung,
die vergolten ist, wenn auch nur durch Worte, wird anders erinnert, als eine,
die hingenommen werden musste. Die Sprache anerkennt auch diesen Unter-
schied in den psychischen und körperlichen Folgen und bezeichnet höchst
charakteristischerweise eben das schweigend erduldete Leiden als „Kränkung“.
— Die Reaction des Geschädigten auf das Trauma hat eigentlich nur dann eine
völlig „kathartische“ Wirkung, wenn sie eine adäquate Reaction ist, wie die
Rache. Aber in der Sprache findet der Mensch ein Surrogat für die That, mit
dessen Hülfe der Affect nahezu ebenso „abreagirt“ werden kann. In anderen
Fällen ist das Reden eben selbst der adäquate Reflex, als Klage und als Aus-
sprache für die Pein eines Geheimnisses (Beichte!). Wenn solche Reaction durch
That, Worte, in leichtesten Fällen durch Weinen nicht erfolgt, so behält die
Erinnerung an den Vorfall zunächst die affective Betonung.
 

Das „Abreagiren“ ist indess nicht die einzige Art der Erledigung, welche
dem normalen psychischen Mechanismus des Gesunden zur Verfügung steht,
wenn er ein psychisches Trauma erfahren hat. Die Erinnerung daran, tritt,
auch wenn sie nicht abreagirt wurde, in den grossen Complex der Associa-
tion ein, sie rangirt dann neben anderen, vielleicht ihr widersprechenden Er-
 

¹ Wir können im Texte dieser vorläufigen Mittheilung nicht sondern, was am Inhalte
derselben neu ist, und was sich bei anderen Autoren wie Moebius und Strümpell findet,
die ähnliche Anschauungen für die Hysterie vertreten haben. Die grösste Annäherung an
unsere theoretischen und therapeutischen Ausführungen fanden wir in einigen gelegentlich
publicirten Bemerkungen Benedikt’s, mit denen wir uns an anderer Stelle beschäftigen
werden.
 

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lebnissen, erleidet eine Correctur durch andere Vorstellungen. Nach einem
Unfall z. B. gesellt sich zu der Erinnerung an die Gefahr und zu der (ab-
geschwächten) Wiederholung des Schreckens die Erinnerung des weiteren Ver-
laufes, der Rettung, das Bewusstsein der jetzigen Sicherheit. Die Erinnerung
an eine Kränkung wird corrigirt durch Richtigstellung der Thatsachen, durch
Erwägungen der eigenen Würde u. dgl., und so gelingt es dem normalen Menschen
durch Leistungen der Association den begleitenden Affect zum Verschwinden zu
bringen.
 

Dazu tritt dann jenes allgemeine Verwischen der Eindrücke, jenes Abblassen
der Erinnerungen, welches wir „vergessen“ nennen und das vor allem die affectiv
nicht mehr wirksamen Vorstellungen usurirt.
 

Aus unseren Beobachtungen geht nun hervor, dass jene Erinnerungen, welche
zu Veranlassungen hysterischer Phänomene geworden sind, sich in wunderbarer
Frische und mit ihrer vollen Affectbetonung durch lange Zeit erhalten haben.
Wir müssen aber als eine weitere auffällige und späterhin verwerthbare That-
sache erwähnen, dass die Kranken nicht etwa über diese Erinnerungen wie über
andere ihres Lebens verfügen. Im Gegentheile, diese Erlebnisse fehlen dem
Gedächtniss der Kranken in ihrem gewöhnlichen psychischen Zu-
stande völlig oder sind nur höchst summarisch darin vorhanden.
Erst wenn man die Kranken in der Hypnose befragt, stellen sich diese Er-
innerungen mit der unverminderten Lebhaftigkeit frischer Geschehnisse ein.
 

So reproducirte eine unserer Kranken in der Hypnose ein halbes Jahr hin-
durch mit hallucinatorischer Lebhaftigkeit alles, was sie an denselben Tagen des
vorhergegangenen Jahres (während einer acuten Hysterie) erregt hatte; ein ihr
unbekanntes Tagebuch der Mutter bezeugte die tadellose Richtigkeit der Re-
production. Eine andere Kranke durchlebte theils in der Hypnose, theils in
spontanen Anfällen mit hallucinatorischer Deutlichkeit alle Ereignisse einer vor
10 Jahren durchgemachten hysterischen Psychose, für welche sie bis zum Momente
des Wiederauftauchens grösstentheils amnestisch gewesen war. Auch einzelne
ätiologisch wichtige Erinnerungen von 15—25jährigem Bestande erwiesen sich
bei ihr von erstaunlicher Intactheit und sinnlicher Stärke und wirkten bei ihrer
Wiederkehr mit der vollen Affectkraft neuer Erlebnisse.
 

Den Grund hierfür können wir nur darin suchen, dass diese Erinnerungen
in allen oben erörterten Beziehungen zur Usur eine Ausnahmestellung einnehmen.
Es zeigt sich nämlich, dass diese Erinnerungen Traumen entsprechen,
welche nicht genügend „abreagirt“ worden sind, und bei näherem Ein-
gehen auf die Gründe, welche dieses verhindert haben, können wir mindestens
zwei Reihen von Bedingungen auffinden, unter denen die Reaction auf das
Trauma unterblieben ist.
 

Zur ersten Gruppe rechnen wir jene Fälle, in denen die Kranken auf
psychische Traumen nicht reagirt haben, weil die Natur des Traumas eine Re-
action ausschloss, wie beim unersetzlich erscheinenden Verlust einer geliebten
Person, oder weil die socialen Verhältnisse eine Reaction unmöglich machten,
oder weil es sich um Dinge handelte, die der Kranke vergessen wollte, die er
 

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darum absichtlich aus seinem bewussten Denken verdrängte, hemmte und unter-
drückte. Gerade solche peinliche Dinge findet man dann in der Hypnose als
Grundlage hysterischer Phänomene (hysterische Delirien der Heiligen und Nonnen,
der enthaltsamen Frauen, der wohlerzogenen Kinder).
 

Die zweite Reihe von Bedingungen wird nicht durch den Inhalt der Er-
innerungen, sondern durch die psychischen Zustände bestimmt, mit welchen die
entsprechenden Erlebnisse beim Kranken zusammengetroffen haben. Als Ver-
anlassung hysterischer Symptome findet man nämlich in der Hypnose auch Vor-
stellungen, welche, an sich nicht bedeutungsvoll, ihre Erhaltung dem Umstande
danken, dass sie in schweren lähmenden Affecten, wie z. B. Schreck, entstanden
sind, oder direct in abnormen psychischen Zuständen wie im halbhypnotischen
Dämmerzustand des Wachträumens, in Autohypnosen u. dgl. Hier ist es die
Natur dieser Zustände, welche eine Reaction auf das Geschehniss unmöglich
machte.
 

Beiderlei Bedingungen können natürlich auch zusammentreffen und treffen
in der That oftmals zusammen. Dies ist der Fall, wenn ein an sich wirksames
Trauma in einen Zustand von schwerem lähmendem Affect oder von verändertem
Bewusstsein fällt, es scheint aber auch so zuzugehen, dass durch das psychische
Trauma bei vielen Personen einer jener abnormen Zustände hervorgerufen wird,
welcher dann seinerseits die Reaction unmöglich macht.
 

Beiden Gruppen von Bedingungen ist aber gemeinsam, dass die nicht durch
Reaction erledigten psychischen Traumen auch der Erledigung durch associative
Verarbeitung entbehren müssen. In der ersten Gruppe ist es der Vorsatz der
Kranken, welcher an die peinlichen Erlebnisse vergessen will und dieselben somit
möglichst von der Association ausschliesst, in der zweiten Gruppe gelingt diese
associative Verarbeitung darum nicht, weil zwischen dem normalen Bewusstseins-
zustand und den pathologischen, in denen diese Vorstellungen entstanden sind,
eine ausgiebige associative Verknüpfung nicht besteht. Wir werden sofort Anlass
haben, auf diese Verhältnisse weiter einzugehen.
 

Man darf also sagen, dass die pathogen gewordenen Vorstellungen
sich darum so frisch und affectkräftig erhalten, weil ihnen die
normale Usur durch Abreagiren und durch Reproduction in Zu-
ständen ungehemmter Association versagt ist.
 

(Schluss folgt.)