Freud, Sigmund (1904-001/1904): Die Freud’sche psychoanalytische Methode

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positiv unwegräumbare Hindernisse vorliegen. Auch Freud hält
bei Anwendung seiner psycho-analytischen Methode, die fast aus-
schliesslich bei schweren Fällen Verwertung findet, die Entfernung
der Patienten aus ihrer Häuslichkeit nicht für erforderlich.

Das letztgenannte Verfahren, welches wir hier last not least
noch in Betracht zu ziehen haben, wurde von dem Autor im Laufe
der Jahre so bedeutend umgestaltet, dass die in den Studien über
Hysterie 1895 enthaltenen Mitteilungen über dasselbe keine Vor-
stellung von dem Wesen der Methode mehr geben. Mit Rücksicht
auf diese Sachlage bin ich, da eine anderweitige Publikation über
den Gegenstand noch nicht vorliegt, dem Autor sehr verpflichtet,
dass er mir auf Ersuchen nachstehendes Exposé über die gegen-
wärtige Gestaltung seines Verfahrens zur Veröffentlichung an dieser
Stelle überliess.

Die Freud’sche psychoanalytische Methode.

(Mitteilung des Autors).

„Die eigentümliche Methode der Psychotherapie, die Freud
ausübt und als Psycho-Analyse bezeichnet, ist aus dem sogenannten
kathartischen Verfahren hervorgegangen, über welches er seinerzeit
in den „Studien über Hysterie“ 1895 in Gemeinschaft mit J. Breuer
berichtet hat. Die kathartische Therapie war eine Erfindung
Breuer’s, der mit ihrer Hilfe zuerst etwa ein Dezennium vorher
eine hysterische Kranke hergestellt und dabei Einsicht in die Patho-
genese ihrer Symptome gewonnen hatte. Infolge einer persönlichen
Anregung Breuer’s nahm dann Freud das Verfahren wieder auf
und erprobte es an einer grösseren Anzahl von Kranken.

Das kathartische Verfahren setzte voraus, dass der Patient
hypnotisierbar sei und beruhte auf der Erweiterung des Bewusst-
seins, die in der Hypnose eintritt. Er setzte sich die Beseitigung
der Krankheitssymptome zum Ziele und erreichte dies, indem er
den Patienten sich in den psychischen Zustand zurückversetzen liess,
in welchem das Symptom zum erstenmale aufgetreten war. Es
tauchten dann bei dem hypnotisierten Kranken Erinnerungen, Ge-
danken und Impulse auf, die in seinem Bewusstsein bisher aus-
gefallen waren, und wenn er diese seine seelischen Vorgänge unter
intensiven Affektäusserungen dem Arzte mitgeteilt hatte, war das

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Sympton überwunden, die Wiederkehr desselben aufgehoben. Diese
regelmässig zu wiederholende Erfahrung erläuterten die beiden
Autoren in ihrer gemeinsamen Arbeit dahin, dass das Symptom an
Stelle von unterdrückten und nicht zum Bewusstsein gelangten
psychischen Vorgängen stehe, also eine Umwandlung („Konversion“)
der letzteren darstelle. Die therapeutische Wirksamkeit ihres Ver-
fahrens erklärten sie sich aus der Abfuhr des bis dahin gleichsam
„eingeklemmten“ Affektes, der an den unterdrückten seelischen
Aktionen gehaftet hatte („Abreagieren“). Das einfache Schema des
therapeutischen Eingriffs komplizierte sich aber nahezu alle Male,
indem sich zeigte, dass nicht ein einzelner („traumatischer“) Ein-
druck, sondern meist eine schwer zu übersehende Reihe von solchen
an der Entstehung des Symptoms beteiligt sei.

Der Hauptcharakter der kathartischen Methode, der sie in
Gegensatz zu allen anderen Verfahren der Psychotherapie setzt,
liegt also darin, dass bei ihr die therapeutische Wirksamkeit nicht
einem suggestiven Verbot des Arztes übertragen wird. Sie erwartet
vielmehr, dass die Symptome von selbst verschwinden werden, wenn
es dem Eingriff, der sich auf gewisse Voraussetzungen über den
psychischen Mechanismus beruft, gelungen ist, seelische Vorgänge
zu einem anderen als dem bisherigen Verlauf zu bringen, der in die
Symptombildung eingemündet hat.

Die Abänderungen, welche Freud an dem kathartischen Ver-
fahren Breuer’s vornahm, waren zunächst Änderungen der Technik;
diese brachten aber neue Ergebnisse und haben in weiterer Folge
zu einer andersartigen, wiewohl der früheren nicht widersprechenden
Auffassung der therapeutischen Arbeit genötigt.

Hatte die kathartische Methode bereits auf die Suggestion ver-
zichtet, so unternahm Freud den weiteren Schritt, auch die Hypnose
aufzugeben. Er behandelt gegenwärtig seine Kranken, indem er
sie ohne andersartige Beeinflussung eine bequeme Rückenlage auf
einem Ruhebett einnehmen lässt, während er selbst ihrem Anblick
entzogen auf einem Stuhle hinter ihnen sitzt. Auch den Verschluss
der Augen fordert er von ihnen nicht und vermeidet jede Berührung
sowie jede andere Prozedur, die an Hypnose mahnen könnte. Eine
solche Sitzung verläuft also wie ein Gespräch zwischen zwei gleich
wachen Personen, von denen die eine sich jede Muskelanstrengung
und jeden ablenkenden Sinneseindruck erspart, die sie in der Konzentration

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ihrer Aufmerksamkeit auf ihre eigene seelische Tätigkeit
stören könnten.

Da das Hypnotisirtwerden, trotz aller Geschicklichkeit des Arztes
bekanntlich in der Willkür des Patienten liegt und eine grosse An-
zahl neurotischer Personen durch kein Verfahren in Hypnose zu ver-
setzen ist, so war durch den Verzicht auf die Hypnose die Anwend-
barkeit des Verfahrens auf eine uneingeschränkte Anzahl von
Kranken gesichert. Andererseits fiel die Erweiterung des Bewusst-
seins weg, welche dem Arzt gerade jenes psychische Material an
Erinnerungen und Vorstellungen geliefert hatte, mit dessen Hilfe
sich die Umsetzung der Symptome und die Befreiung der Affekte
vollziehen liess. Wenn für diesen Ausfall kein Ersatz zu schaffen
war, konnte auch von einer therapeutischen Einwirkung keine
Rede sein.

Einen solchen völlig ausreichenden Ersatz fand nun Freud in
den Einfällen der Kranken, d. h. in den ungewollten, meist als
störend empfundenen und darum unter gewöhnlichen Verhältnissen
beseitigten Gedanken, die den Zusammenhang einer beabsichtigten
Darstellung zu durchkreuzen pflegen. Um sich dieser Einfälle zu
bemächtigen, fordert er die Kranken auf, sich in ihren Mitteilungen
gehen zu lassen „wie man es etwa in einem Gespräch tut, bei
welchem man aus dem Hundertsten in das Tausendste gerät“. Er
schärft ihnen, ehe er sie zur detaillierten Erzählung ihrer Kranken-
geschichte auffordert, ein, alles mit zu sagen, was ihnen dabei durch
den Kopf geht, auch wenn sie meinen, es sei unwichtig, oder es
gehöre nicht dazu, oder es sei unsinnig. Mit besonderem Nach-
druck aber wird von ihnen verlangt, dass sie keinen Gedanken
oder Einfall darum von der Mitteilung ausschliessen, weil ihnen
diese Mitteilung beschämend oder peinlich ist. Bei den Bemühungen,
dieses Material an sonst vernachlässigten Einfällen zu sammeln,
machte nun Freud die Beobachtungen, die für seine ganze
Auffassung bestimmend geworden sind. Schon bei der Erzählung
der Krankengeschichte stellen sich bei den Kranken Lücken der
Erinnerung heraus, sei es, dass tatsächliche Vorgänge vergessen
worden, sei es, dass zeitliche Beziehungen verwirrt oder Kausal-
zusammenhänge zerrissen worden sind, so dass sich unbegreifliche
Effekte ergeben. Ohne Amnesie irgend einer Art gibt es keine
neurotische Krankengeschichte. Drängt man den Erzählenden, diese

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Lücken seines Gedächtnisses durch angestrengte Arbeit der Auf-
merksamkeit auszufüllen, so merkt man, dass die hierzu sich ein-
stellenden Einfälle von ihm mit allen Mitteln der Kritik zurück-
gedrängt werden, bis er endlich das direkte Unbehagen verspürt,
wenn sich die Erinnerung wirklich eingestellt hat. Aus dieser Er-
fahrung schliesst Freud, dass die Amnesien das Ergebnis eines
Vorgangs sind, den er Verdrängung heisst und als dessen Motiv er
Unlustgefühle erkennt. Die psychischen Kräfte, welche diese Ver-
drängung herbeigeführt haben, meint er in dem Widerstand, der
sich gegen die Wiederherstellung erhebt, zu verspüren.

Das Moment des Widerstandes ist eines der Fundamente seiner
Theorie geworden. Die sonst unter allerlei Vorwänden (wie sie die
obige Anzahl aufzählt) beseitigten Einfälle betrachtet er aber als
Abkömmlinge der verdrängten psychischen Gebilde (Gedanken und
Regungen) als Entstellungen derselben infolge des gegen ihre Re-
produktion bestehenden Widerstandes.

Je grösser der Widerstand, desto ausgiebiger diese Entstellung.
In dieser Beziehung der unbeabsichtigten Einfälle zum verdrängten
psychischen Material ruht nun ihr Wert für die therapeutische
Technik. Wenn man ein Verfahren besitzt, welches ermöglicht, von
den Einfällen aus zu dem Verdrängten, von den Entstellungen zum
Entstellten zu gelangen, so kann man auch ohne Hypnose das früher
unbewusste im Seelenleben dem Bewusstsein zugänglich machen.

Freud hat darauf eine Deutungskunst ausgebildet, welcher
diese Leistung zufällt, die gleichsam aus den Erzen der unbeab-
sichtigten Einfälle den Metallgehalt an verdrängten Gedanken dar-
stellen soll. Objekt dieser Deutungsarbeit sind nicht allein die
Einfälle des Kranken, sondern auch seine Träume, die den direktesten
Zugang zur Kenntnis des Unbewussten eröffnen, seine unbeabsich-
tigten, wie planlosen Handlungen (Symptomhandlungen) und die
Irrungen seiner Leistungen im Alltagsleben Versprechen, Vergreifen
u. dergl.). Die Details dieser Deutungs- oder Übersetzungstechnik
sind von Freud noch nicht veröffentlicht worden. Es sind nach
seinen Andeutungen eine Reihe von empirisch gewonnenen Regeln,
wie aus den Einfällen das unbewusste Material zu konstruieren ist,
Anweisungen, wie man es zu verstehen habe, wenn die Einfälle des
Patienten versagen, und Erfahrungen über die richtigsten typischen
Widerstände, die sich im Laufe einer solchen Behandlung einstellen

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Ein umfangreiches Buch über die „Traumdeutung“ 1900 von Freud
publiziert, ist als Vorläufer einer solchen Einführung in die Technik
anzusehen.

Man könnte aus diesen Andeutungen über die Technik der
psychoanalytischen Methode schliessen, dass deren Erfinder sich
überflüssige Mühe verursacht und Unrecht getan hat, das wenig
komplizierte hypnotische Verfahren zu verlassen. Aber einerseits ist
die Technik der Psychoanalyse viel leichter auszuüben, wenn man
sie einmal erlernt hat, als es bei einer Beschreibung den Anschein
hat, andererseits führt kein anderer Weg zum Ziele und darum ist
der mühselige Weg noch der kürzeste. Der Hypnose ist vorzuwerfen,
dass sie den Widerstand verdeckt und dadurch dem Arzt den Ein-
blick in das Spiel der psychischen Kräfte verwehrt hat. Sie räumt
aber mit dem Widerstande nicht auf, sondern weicht ihm nur aus
und ergibt dagegen nur unvollständige Auskünfte und nur vorüber-
gehende Erfolge.

Die Aufgabe, welche die psychoanalytische Methode zu lösen
bestrebt ist, lässt sich in verschiedenen Formeln ausdrücken, die
aber ihrem Wesen nach äquivalent sind. Man kann sagen: Aufgabe
der Kur sei, die Amnesien aufzuheben. Wenn alle Erinnerungs-
lücken ausgefüllt sind, alle rätselhaften Effekte des psychischen
Lebens aufgeklärt sind, ist der Fortbestand, ja eine Neubildung des
Leidens unmöglich gemacht. Man kann die Bedingung anders fassen:
es seien alle Verdrängungen rückgängig zu machen; der psychische
Zustand ist dann derselbe, in dem alle Amnesien ausgefüllt sind.
Weittragender ist eine andere Fassung: es handle sich darum das
Unbewusste dem Bewusstsein zugänglich zu machen, was durch
Überwindung der Widerstände geschieht. Man darf aber dabei
nicht vergessen, dass ein solcher Wachzustand auch beim normalen
Menschen nicht besteht und dass man nur selten in die Lage
kommen kann, die Behandlung annähernd so weit zu treiben. So
wie Gesundheit und Krankheit nicht prinzipiell geschieden, sondern
nur durch eine praktisch bestimmbare Summationsgrenze gesondert
sind, so wird man sich auch nie etwas anderes zum Ziel der Be-
handlung setzen als die praktische Genesung des Kranken, die Her-
stellung seiner Leistungs- und Genussfähigkeit. Bei unvollständiger
Kur oder unvollkommenem Erfolg derselben erreicht man vor allem
eine bedeutende Hebung des psychischen Allgemeinzustandes, während

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die Symptome, aber mit geminderter Bedeutung für den Kranken
fortbestehen können, ohne ihn zu einem Kranken zu stempeln.

Das therapeutische Verfahren bleibt von geringen Modifikationen
abgesehen das nämliche für alle Symptombilder der vielgestaltigen
Hysterie und ebenso für alle Ausbildungen der Zwangsneurose. Von
einer unbeschränkten Anwendbarkeit desselben ist aber keine Rede.
Die Natur der psycho-analytischen Methode schafft Indikationen und
Gegenanzeigen sowohl von Seiten der zu behandelnden Personen, als
auch mit Rücksicht auf das Krankheitsbild. Am günstigsten für
die Psychoanalyse sind die chronischen Fälle von Psychoneurosen
mit wenig stürmischen oder gefahrdrohenden Symptomen, also zu-
nächst alle Arten der Zwangsneurose, Zwangsdenken und Zwangs-
handeln, und Fälle von Hysterie, in denen Phobien und Abulien die
Hauptrolle spielen, weiterhin aber auch alle somatischen Ausprägungen
der Hysterie, insofern nicht wie bei der Anorexie rasche Beseitigung
der Symptome zur Hauptaufgabe des Arztes wird. Bei akuten
Fällen von Hysterie wird man den Eintritt eines ruhigeren Stadiums
abzuwarten haben; in allen Fällen, bei denen die nervöse Erschöpfung
obenan steht, wird man ein Verfahren vermeiden, welches selbst
Anstrengung erfordert, nur langsame Fortschritte zeitigt, und auf die
Fortdauer der Symptome eine Zeitlang keine Rücksicht nehmen kann.

An die Person, die man mit Vorteil der Psychoanalyse unter-
ziehen soll, sind mehrfache Forderungen zu stellen. Sie muss erstens
eines psychischen Normalzustandes fähig sein; in Zeiten der Ver-
worrenheit oder melancholischer Depression ist auch bei einer Hysterie
nichts auszurichten. Man darf ferner ein gewisses Maass natürlicher
Intelligenz und ethischer Entwicklung fordern; bei wertlosen Personen
lässt den Arzt bald das Interesse im Stiche, welches ihn zur Ver-
tiefung in das Seelenleben des Kranken befähigt. Ausgeprägte
Charakterverbildungen, Züge von wirklich degenerativer Konstitution
äussern sich bei der Kur als Quelle von kaum zu überwindenden
Widerständen. Insoweit setzt überhaupt die Konstitution eine Grenze
für die Heilbarkeit durch Psychotherapie. Auch eine Altersstufe in
der Nähe des fünften Dezenniums schafft ungünstige Bedingungen
für die Psychoanalyse. Die Masse des psychischen Materials ist
dann nicht mehr zu bewältigen, die zur Herstellung erforderliche
Zeit wird zu lang und die Fähigkeit, psychische Vorgänge rückgängig
zu machen, beginnt zu erlahmen.

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Trotz aller dieser Einschränkungen ist die Anzahl der für die
Psychoanalyse geeigneten Personen eine ausserordentlich grosse und
die Erweiterung unseres therapeutischen Könnens durch dieses Ver-
fahren nach den Behauptungen Freud’s eine sehr beträchtliche.
Freud beansprucht lange Zeiträume, 1/2 Jahr bis 3 Jahre für eine
wirksame Behandlung; er gibt aber die Auskunft, dass er bisher
infolge verschiedener leicht zu erratender Umstände meist nur in
die Lage gekommen ist, seine Behandlung an sehr schweren Fällen
zu erproben, Personen mit vieljähriger Krankheitsdauer und völliger
Leistungsunfähigkeit, die durch alle Behandlungen getäuscht, gleichsam
eine letzte Zuflucht bei seinem neuen und viel angezweifelten Ver-
fahren gesucht haben. In Fällen leichterer Erkrankung dürfte sich
die Behandlungsdauer sehr verkürzen und ein ausserordentlicher
Gewinn an Vorbeugung für die Zukunft erzielen lassen“.

Die vorstehenden Darlegungen meines hochverehrten Wiener
Kollegen veranlassen mich zum Schlusse zu einer vergleichenden
Würdigung der Hypnotherapie und des psycho-analytischen Ver-
fahrens in ihrer Bedeutung für die Behandlung von Zwangser-
scheinungen.

Die hypnotische Suggestivtherapie bildet, wie wir schon an-
deuteten, kein Radikalmittel gegen Zwangszustände; sie entspricht
nicht der Indicatio causalis, sondern nur der Indicatio symptomatica.
Sie wendet sich gegen die einzelnen Zwangsphänomene, indem sie
in das psychische Leben einen Faktor einführt, welcher ein Gegen-
gewicht gegen diese bildet, sie mehr und mehr unterdrückt und
schliesslich (im günstigen Falle) auch völlig beseitigt.

Das Freud’sche Verfahren bildet dagegen gewissermaassen eine
Radikalkur; es wendet sich gegen die im Unterbewussten liegenden
Wurzeln des Zwangsvorstellungsleidens und sucht diese zu beseitigen.
Trotz dieser auffälligen Verschiedenartigkeit des Wirkungsmodus
beider Verfahren entfernen sich die Heilerfolge derselben, soweit
man dies derzeit beurteilen kann, nicht sehr wesentlich von einander.
Was Freud als Ziel seiner Behandlung betrachtet, die praktische
Genesung, i. e. der Wiederherstellung der Leistungs- und Genussfähig-
keit, lässt sich zweifellos auch durch Hypnotherapie erreichen. In
einer Anzahl von Fällen meiner Beobachtung wurde die verloren-
gegangene Arbeitsfähigkeit durch die hypnotische Behandlung wieder

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hergestellt. Ich verweise zum Belege auf die Beobachtungen 73 u. 78.
Hierbei handelte es sich nicht lediglich um transitorische Besserungen.¹⁾

Wie läßt sich dies erklären? Der normal funktionierende
psychische Organismus besitzt, wie schon an früherer Stelle hervor-
gehoben wurde, Kräfte, welche es ihm ermöglichen, Vorstellungen
von Zwangscharakter zu überwinden. Je größer die In-
und Exten-
sität der Zwangsvorstellens ist, umsoweniger können sich diese Kräfte,
die man als psychische Alexine bezeichnen könnte, geltend machen.
Wenn es uns gelingt, durch die hypnotische Suggestion die Zwangs-
vorstellungen eines Kranken mehr und mehr zu reduzieren, befreien
wir denselben nicht nur momentan von einem Teile seiner Be-
schwerden, wir machen zugleich die seinem psychischen Organismus
innewohnenden Schutzkräfte in gewissem Maasse frei, welche ihm
die Bekämpfung und Überwindung der Zwangsvorstellungen ermög-
lichen. Die hypnotisch-
suggestive Beseitigung der Zwangsvorstellung
hat daher nicht lediglich die Bedeutung einer momentanen Erleichte-
rung, sie schafft mehr und mehr auch einen Status, welcher in ge-
wissem Maasse gegen die Neuproduktion von Zwangsvorstellungen,
resp. die Wiederkehr solcher schützt.

Wenn die Erfahrungen Freud’s in Betreff der Hypnotherapie
ungünstiger sind, so dürfte sich dies daraus erklären, daß er schon
seit einer Reihe von Jahren von der Anwendung dieser Methode ab-
gekommen ist und daher auch nicht in der Lage war, die Fort-
schritte der Hypnotisationstechnik sich nutzbar zu machen; diese
ermöglichen es uns heutzutage, auch bei Neurotikern mit ganz ge-
ringen Ausnahmen eine Hypnose zu erzielen. Der Vorzug, welchen
die psycho-
analytische Methode der Hypnotherapie gegenüber besitzt,
scheint mir demnach lediglich darin zu liegen, daß erstere in der Ver-
hütung von Rezidiven mehr leistet, als letztere. Diesem Vorzuge
stehen jedoch nicht zu unterschätzende Schattenseiten gegenüber,
Schattenseiten, die allerdings z. T. nicht für den Autor, sondern
nur für die übrigen Ärzte in Betracht kommen. Der Hypnotherapie
sind nicht lediglich gewisse, durch einen besonderen Mechanismus
verursachte oder im Bereiche einzelner Neurosen vorkommende Zwangs-
erscheinungen zugänglich. Sie kann, wie wir schon erwähnten, bei

¹⁾Ähnliche Erfahrungen wurden von anderer Seite, so insbesonders von
v. Bechterew (Therapeutische Wochenschrift, No. 2, 1895) mitgeteilt.

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Hysterie, Neurasthenie, Zwangs- und Angstneurose, sowie Melancholie
in gleicher Weise Anwendung finden. Die Domäne des Freud’schen
Verfahrens bilden dagegen lediglich die Hysterie und die Zwangs-
neurose, und auch im Gebiete dieser Neurosen ist dasselbe nach des
Autors Erklärung nur in beschränktem Maasse verwertbar. Wenn
Freud auch die Zahl der Fälle, welche sich für seine Methode
eignen, für sehr gross erachtet, so dürfte diese Ansicht für die
Hysterie ungleich mehr zutreffen als für die Zwangszustände.

Ziehen wir weiter die grossen Schwierigkeiten der Technik des
psycho-analytischen Verfahrens in Betracht, die der Autor wohl nur
aus Bescheidenheit nicht genügend hervorhebt – eine erfolgreiche
Handhabung der Methode dürfte wohl erst nach jahrelanger Ein-
übung zu erwarten sein –, die lange Behandlungszeit, welche in
schweren Fällen erforderlich ist und die ausserordentlichen Anforde-
rungen, die dabei an die Zeit und Arbeitskraft des Arztes gestellt
werden, so ist es wohl selbstverständlich, dass die Vorteile des Ver-
fahrens nur einem sehr beschränkten Patientenkreise und überdies
nur solchen aus der bestsituirten Klasse zu Gute kommen können.

Das Verdienst des Autors wird hierdurch in keiner Weise ge-
schmälert; vielleicht gelingt es ihm noch im Laufe der Zeit, sein
Verfahren zu vereinfachen und dadurch Ärzten und Patienten zu
gänglicher zu machen. Zur Zeit sind die Ärzte jedenfalls noch auf
die Anwendung der übrigen psychotherapeutischen Methoden ange-
wiesen, und es ist gewiss erfreulich, dass wir auch hiermit recht
Erspriessliches zu leisten vermögen.