Starlinger, Hugo (1896-062/1896): [Diskussionsbemerkung Freuds zu:] Fuchs ›Demonstration eines atypischen Falles von Raynaud'scher Krankheit‹

phyton verdrängt worden ist, oder es sei einfach ein Entzündungs-
process, der wie alle Entzündungen im Bereiche des Bartes und der
behaarten Kopfhaut die Bildung drusig-papillärer Wucherungen ver-
anlasse. Es wurde übrigens auch an Aktinomykose gedacht.

Rille erwähnt, dass an Hofrath Neumann's Klinik in letzter
Zeit zwei dem klinischen Bilde nach unzweifelhafte Fälle von Sycosis
parasitaria beobachtet wurden. Bei dem einen Falle mit knotigen
Auftreibungen, Pusteleruptionen und Abscessen konnte mit Leichtigkeit
gleich in den ersten Präparaten der Pilz nachgewiesen werden und
diejenigen hingegen, welcher in seinem äusseren Habitus mehr dem von
Dr. Spiegler demonstrirten glich, war trotz sorgfältiger, mehrere
Tage hindurch fortgesetzter Untersuchung nichts zu finden und ergab
erst die Reincultur das Vorhandensein des Trichophyton tonsurans.

Ullmann hat acht Fälle untersucht und unter diesen liessen
sich nur in drei Fällen Pilze im Gewebe nachweisen, in allen Fällen
jedoch in den Haaren. Auffallend ist, dass dabei gerade jener Fall
die meisten Pilze aufwies, bei welchem drusig-papilläre Formen nicht
vorhanden waren.

Popper demonstrirt aus der Abtheilung Lang einen Fall von
Lupus vulgaris, behandelt durch Exstirpation und Plastik nach
Thiersch. Der 33jährige Kranke ist seit seinem dritten Lebens-
jahre mit Lupus der Stirnhaut gleichwie der Gesichts- und Halsgegend
rechterseits behaftet und hat sich noch nie einer Behandlung unter-
zogen; trotzdem ist der Krankheitsherd seit mehreren Jahren nicht
weiter vorgeschritten. Als Resultat der in zwei Sitzungen vorge-
nommenen Operation zeigt jetzt die an der Stirne befindliche trans-
plantirte Partie der Ausdehnung nach keine Aenderung, während am
Halse und im Gesichte bedeutende Schrumpfung eingetreten ist.

Verein für Psychiatrie und Neurologie in Wien.

Officielles Protokoll der Sitzung vom 21. April 1896.

Vorsitzender: Hofrath v. Krafft-Ebing.

Schriftführer: Dr. Starlinger.

1. Docent Dr. Hermann Schlesinger demonstrirt einen
Fall von Hemiatrophia faciei auf Basis einer centralen
Erkrankung. (Autoreferat.)

Der 26jährige Kranke, Bäcker, ist hereditär nicht belastet. Bis
zum 23. Lebensjahre war der Patient vollkommen gesund; eine lue-
tische Affection wird entschieden negirt. In diesem Jahre hatte der
Kranke zum erstenmale Schmerzen auf der rechten Seite des Halses
und Schlingbeschwerden, gleichzeitig hatte er auch Sehstörungen von
Seite des rechten Auges (undeutliches Sehen).

Im Januar 1894 bemerkte der Kranke zum erstenmale Schwierig-
keiten beim Sprechen, welche im Verlaufe der nächsten Monate stetig
zunahmen. Im Beginne des Jahres 1895 wurde nach seiner Angabe
von einem Arzte eine Lähmung der Zunge constatirt, er selbst nahm
ein Schmälerwerden der rechten Zungenhälfte wahr. Im Juli 1895
wurde eine rechtsseitige totale Stimmbandlähmung festgestellt; um diese
Zeit waren erhebliche Schluckbeschwerden vorhanden und es war dem
Kranken aufgefallen, dass die rechte Gesichtshälfte abmagere. Kurze
Zeit nachher fiel seinen Geschwistern das Engerwerden der rechten Lid-
spalte auf, die Sehbeschwerden nahmen zu. Im Beginne des Winters
schritt die Abmagerung der rechten Gesichtshälfte rasch fort, so dass
ihn alle Bekannten auf sein verändertes Aussehen aufmerksam machten.
Die Sprache wurde stets unverständlicher, Verschlucken trat häufig ein.

Seit ungefähr einem Jahre wurde der Gang des Kranken un-
sicher, es trat heftiger Schwindel und Angstgefühl auf; bei Bettlage
kein Schwindel, kein Kopfschmerz. Veränderung der Gemüthsstimmung
im letzten Jahre; kein Potus.

Bei Betrachtung des ziemlich kräftig gebauten, sonst gut ent-
wickelten Kranken fällt eine eigenthümliche Anomalie des Gesichtes
auf. Die rechte Hälfte desselben erscheint gegen die Mittellinie zu ab-
geflacht und in sagittaler Richtung verkürzt; die Stirne ist von diesen
Erscheinungen nur wenig betroffen, dagegen haben beide Augenbrauen-
bogen eine verschiedene Wölbung. Die Behaarung ist an beiden Gesichts-
hälften gleich dicht, die Haut des Schädels wie die des Gesichtes
beiderseits gleich dick, aber auf der rechten Seite etwas straffer ge-
spannt, nirgends atrophische Stellen an der Haut sichtbar. Färbung
beiderseits gleich.

Die rechte Lidspalte ist eng, der Bulbus liegt tief in der Orbita.
Die rechte Lidspalte ist etwa nur 3 mm breit, während die linke 8 mm
offen steht. Die rechte Nasolabialfalte ist stark ausgeprägt, die linke
kaum angedeutet. Der rechte Mundwinkel steht höher als der linke
und erscheint nach der linken Seite hinübergezogen. Das rechte Nasen-
loch ist eng, das Septum narium nach rechts hin verschoben. Die
rechte Ohrmuschel erscheint kleiner als die linke. Der rechte Bulbus
ist auffallend klein im Vergleiche zum linken, die Grössenabnahme be-
trifft alle Abschnitte in gleicher Weise. Die Pupillen sind annähernd

gleich und reagiren prompt. Beim Blick nach den Seiten hin nystagmus-
artige Zuckungen. Andeutung einer rechtsseitigen Abducenslähmung.

Die tactile Sensibilität ist im Bereiche des ganzen Gesichtes
beiderseits gleich fein, dagegen erscheint die Schmerzempfindung an
der rechten Gesichtshälfte stark herabgesetzt; keine schmerzhaften
Parästhesien. Die gesammten Schleimhautreflexe (Cornealreflex, Nasen-
schleimhautreflex, Uvula- und Gaumenreflex) fehlen auf der rechten
Seite vollkommen, auf der linken Seite sind sie vorhanden, nur der
Gaumen- und der Rachenreflex sind auch links herabgesetzt.

Hochgradige Schwäche des rechten M. masseter und Abnahme
des Umfanges desselben. Parese des Stirnfacialis beiderseits, voll-
ständige Lähmung des Mundfacialis; keine mechanische Uebererregbar-
keit des Facialis, einfache Herabsetzung der Erregbarkeit für den gal-
vanischen und faradischen Strom, keine Entartungsreaction.

Der harte Gaumen ist rechts etwa 1¹/₂ cm breit, links gegen
3 cm, so dass die Raphe ganz verschoben erscheint, das Gaumendach
ist stark gewölbt. Der weiche Gaumen rechts kaum halb so breit als
der linke, er steht auch rechts tiefer als links, die Gaumenbogen er-
scheinen rechts schmäler und dünner als links. Die Uvula weicht ein
wenig nach links ab. Der weiche Gaumen bleibt rechts beim Phoniren
ein wenig zurück und macht auf der rechten Seite fortwährend rasche
ruckartige Bewegungen nach aufwärts, links sind dieselben nur ange-
deutet. Die Empfindlichkeit der Gaumenbogen, der Uvula und der
hinteren Pharynxwand ist vollständig erloschen.

Die rechte Zungenhälfte ist hochgradig atrophisch; es bestehen
in derselben zahlreiche fibrilläre Zuckungen. Die Geschmacksempfindung
ist auf der Zungenspitze auf der rechten Seite vollkommen erloschen,
ebenso auch auf den rückwärtigen Abschnitten und dem Gaumenbogen
derselben Seite. Der Geruchssinn ist auf der rechten Seite stark ver-
mindert, links ist er normal. Die Epiglottis steht schief, das rechte
Stimmband ist schmäler als das linke und steht in Cadaverstellung
vollkommen still, sowohl bei der Respiration als auch bei der Phona-
tion. Die Reflexerregbarkeit des Larynx ist höchstgradig herabgesetzt,
erst bei Berührung der Stimmbänder wird ein leichter Reflexhusten
ausgelöst. Beim Betasten der hinteren Pharynxwand fühlt man an der
rechten Seite einen vorspringenden Knochenwulst von etwa 5—6 cm
Länge, der an einer umschriebenen Stelle druckempfindlich ist. Mit
dem Finger gelangt man gut in die Choanen, die rechte Choane ist
stark verengt.

Die Sprache ist undeutlich und heiser, die einzelnen Buchstaben
werden undeutlich ausgesprochen, namentlich schwer wird das R her-
vorgebracht. Die Intelligenz ist gut, sonstige Allgemeinstörungen
bestehen mit Ausnahme des Schwindels nicht. Die Patellarreflexe sind
beiderseits ein wenig gesteigert. Sonst normaler Befund in Bezug auf
das Nervensystem und auf die Untersuchung der inneren Organe. Harn
frei von Zucker und Eiweiss, von normaler Menge.

Im vorgestellten Falle handelt es sich wohl mit Rücksicht auf
die grosse Zahl der befallenen Hirnnerven und auf die Ausdehnung
des Processes um eine basale Affection und dürfte dieselbe mit der
palpablen Knochenveränderung an der Wirbelsäule vielleicht im Zu-
sammenhange stehen.

Von Wichtigkeit erscheint es dem Vortragenden, darauf auf-
merksam zu machen, dass die Hemiatrophie des Gesichtsskelettes sich
in diesem Falle wohl zweifellos auf eine centrale Erkrankung beziehen
lässt, nachdem sie sich erst im Verlaufe einer solchen entwickelt hat.
In dieser Beziehung schliesst sich dann die Beobachtung an die bei
anderen centralen Affectionen beschriebenen, wie an den von Jolly
bei Tabes und von Dejerine-Mirallié und dem Vortragenden
bei Syringomyelie beschriebenen Fällen an.

Das vollständige Fehlen von Hautatrophien in dem vorgestellten
Falle zeigt, dass sich derselbe wesentlich von den von Möbius be-
schriebenen Fällen unterscheidet, in welchen Hautveränderungen eine
sehr bedeutende Rolle spielen. Diese Beobachtung, welche wohl
zweifellos als Hemiatrophie anzusprechen ist, lehrt, dass dieselbe in
manchen Fällen durch centrale Veränderungen oder durch Erkrankung
der Nerven noch innerhalb der Schädelhöhle zu Stande kommen kann.

Discussion: Docent v. Frankl-Hochwart weist auf
den interessanten Befund der Geruchsaffection hin und meint mit Rück-
sicht auf die Operationen am Ganglium Gasseri, nach denen wiederholt
Geruchsstörungen beobachtet wurden, ob nicht auch in diesem Falle
dieselbe auf das Ganglium Gasseri zu beziehen wäre.

2. Dr. Th. Fuchs: Demonstration eines atypischen
Falles von Raynaud'scher Krankheit. (Autoreferat.)

M. Z., 22 Jahre alt, Magd, stammt aus gesunder Familie, ist
nicht neuropathisch veranlagt. Patientin war bis vor sechs Jahren
meist gesund; 1889 entwickelten sich an den Fingerspitzen Abscesschen,
die nach kurzer Zeit verheilten, jedoch wiederholt neuerliche Nach-
schübe im Gefolge hatten. Gleichzeitig nahm die Haut der Hände eine
bläuliche Verfärbung an und war viel kälter als die Haut anderer
Körpertheile; über Parästhesien wurden nur vage Angaben gemacht,
Schmerzen bestanden nicht. Allmälig wurde die Haut der Finger derber,

resistenter, die Nägel verkrümmten sich. Im Sommer 1895 stellte sich
auch Blaufärbung der Füsse ein. Am 16. März 1896 wurde Patientin
auf die Nervenabtheilung des Allgemeinen Krankenhauses aufge-
nommen.

Keine psychischen oder somatischen Schädlichkeiten.

Mittelgrosses, ziemlich kräftiges Individuum, afebril; innere
Organe normal, Harn frei von Zucker und Eiweiss, keine nervösen
Störungen, keine hysterischen Stigmata.

Die Körperhaut stark pigmentirt, etwas rigider als normal,
namentlich im Gesicht in der Gegend der Jochbögen sehr straff. Die
Hände stark cyanotisch, bläulich verfärbt, gegen die Fingerspitzen mehr
livid, mit einem bleigrauen Farbenton; an den Händen subjectiv Em-
pfindung grosser Kälte, auch objectiv daselbst sehr niedrige Tempera-
tur. Cyanose und Kälte sind bei höheren Temperaturgraden, z. B. im
warmen Bad, weniger intensiv, schwinden jedoch auch dann nicht ganz.
Schweisssecretion (Pilocarpin) gering.

Die Phalangen etwas verkürzt, verbreitert, die Haut daselbst
glatt, unelastisch, nicht faltbar, der Unterlage dicht anliegend; alle
Fältchen sind verstrichen, das Unterhautzellgewebe fühlt sich derb an,
maximale Beugung und Streckung der Phalangen ist unmöglich.

Die Nägel nach vorn und nach der Seite gekrümmt, die Con-
figuration des Nagelbettes und der seitlichen Nagelwälle verstrichen,
unter den Nägeln eingetrocknete Eitermassen.

An den Füssen, namentlich rechts, Cyanose, von der besonders
die Zehen betroffen werden. Hier keine Hautverdickung und Verbildung
der Nägel.

Im Bereiche der erkrankten Stellen an Händen und Füssen voll-
kommen intacte Sensibilität.

Ausser Pruritus universalis und diffusen rheumatoiden Schmerzen
keine subjectiven Beschwerden.

Es scheint sich hier um einen Fall von Raynaud'scher Er-
krankung zu handeln, in welchem das von Raynaud „locale As-
phyxie" genannte Stadium viele Jahre bestehen blieb, ohne dass es zu Gan-
grän kam; statt dessen entwickelte sich eine die wesentlichen Charaktere
der Sklerodactylie aufweisende Deformität, vielleicht vermöge einer ge-
wissen Tendenz der Haut zu Wachsthumsveränderungen im Sinne von
Sklerodermie. Für letztere Annahme spricht die allenthalben, nament-
lich an mechanisch oder thermisch stärker irritirten Körperstellen wahr-
nehmbare Rigidität der Haut.

Mehrere ähnliche Fälle finden sich in der Literatur verzeichnet
und führten zur Vermuthung einer gemeinschaftlichen Pathogenese der
Sklerodactylie und Raynaud'schen Krankheit.

Discussion: Docent Sigm. Freud erwähnt einen ähnlichen
Fall aus seiner Praxis, wo er bei einer Bäuerin durch mehrere Jahre
Cyanose der Hände und Füsse mit Sklerodermie beobachten konnte.

Docent H. Schlesinger verweist auf einen Fall der Klinik
Schrötter, der von Dr. Kalmann im nächsten Hefte der psychia-
trischen Jahrbücher eine ausführlichere Darstellung findet, bei dem die
Sklerodermie durch die Raynaud'sche Krankheit bedingt erscheint.

3. Docent Sigm. Freud: Ueber die Aetiologie der
Hysterie.

XIV. Congress für innere Medicin in Wiesbaden.

(8.—11. April 1896.)

Referent: Albu (Berlin).

(Fortsetzung.)

Herz (Wien) meint, dass man die Nützlichkeit der Antipyrese
nicht nach dem Werthe einer künstlichen Erwärmung beurtheilen dürfe.
Die Praxis allein müsse entscheiden. Redner habe an einzelligen Orga-
nismen die gleiche Wärmeregulirung, Hyperthermie nach Infection und
auch Entfieberung durch Menthol nachgewiesen wie beim Thiere, hält
darum die Annahme eines Wärmeregulirungsmechanismus für unnöthig.
Die Calorimeterversuche seien im Princip verwerflich. Bei der Wärme-
bilanz übersehe man allgemein die nicht chemischen Wärmequellen,
von denen er die Wasserbindung für die ergiebigste hält. Er habe
gefunden, dass bei jedem Temperaturanstieg durch Wasserbindung
kolossale Wärmemengen frei würden, bei der Entfieberung umgekehrt.
Darum sei ein Diureticum auch ein Antipyreticum.

v. Jaksch (Prag): Neben der Temperatursteigerung gibt es
noch ein zweites wichtiges Symptom im Fieber: das ist die Verände-
rung des Stoffwechsels. Das Organeiweiss zerfällt und lässt Säuren
frei werden, wie z. B. die Acetessigsäure. Den Alkohol will v. Jaksch
in der Fieberbehandlung nicht als Antipyreticum, sondern als herz-
kräftigendes Mittel angewendet wissen. Vor grossen Mengen ist zu
warnen, schon kleine Mengen bringen eine Reizung der Nieren her-
vor. Die Antipyretica selbst vom Antipyrin bis zum Lactophenin haben
alle ihren Werth, aber nicht als Antipyretica im eigentlichen Sinne,
sondern als Nervina. Sie sind deshalb unentbehrlich.

Schill (Wiesbaden) hat in zehnjähriger Praxis noch nie ein
Antipyreticum verordnet. Der Hauptgesichtspunkt in der Fieberbehand-
lung erschiene ihm in der Erhaltung der Herzkraft. Er gibt Alkohol,
selbst Kindern, in grossen Dosen.

Unverricht (Magdeburg) drückt seine Befriedigung darüber
aus, dass in dem Referate von Kast der Standpunkt in so scharfer
Form zum Ausdruck gekommen ist, den er seit dem Jahre 1882 in
der Fieberbehandlung vertreten hat. Er hat immer betont:

1. dass der Schaden der erhöhten Temperatur nicht be-
wiesen ist;

2. dass die Lehre von der Nützlichkeit des Fiebers viel Wahr-
scheinlichkeit für sich hat.

In beiden Punkten ergänzt er die Ausführungen Kast's. Er
macht vor allen Dingen darauf aufmerksam, dass fieberhafte Tempera-
turen bei den meisten experimentell daraufhin untersuchten Bakterien
einen die Entwicklung hemmenden Einfluss ausüben und führt eine
Reihe Beispiele dafür an.

Für beweisender hält er aber die Versuche, bei welchen der
Einfluss erhöhter Wärme auf künstlich inficirte Thiere studirt worden
ist, weil hier die natürlichen Bedingungen am besten nachgeahmt sind,
weil hier insbesondere die erhöhte Temperatur gleichzeitig mit den
übrigen Schutzkräften des Organismus zur Bewältigung der Bakterien
zusammenwirkt. Dass der Organismus solche Schutzkräfte ausser der
Temperatursteigerung besitze, sei zweifellos. Unverricht erinnert
z. B. an die Leukocytose, deren künstliche Erzeugung nach den Unter-
suchungen von Löwy und Richter den experimentell erzeugten
Krankheitsverlauf günstig beeinflusst. Er macht ferner darauf aufmerk-
sam, dass vielleicht gewisse Toxine bei höheren Temperaturen leichter
in unschuldige Verbindungen zerfallen und betont schliesslich, dass
nach den Untersuchungen von Welch inficirte Thiere dann grössere
Chancen für die Genesung haben, wenn sie fiebern.

Das sei auch klinisch zu beobachten. Die Pneumonie der Greise
verlaufe umso günstiger, je kräftiger die fieberhafte Reaction ausfalle.

Alles in Allem könne man zufrieden sein, dass die heutige De-
batte die Lehre von der Antipyrese dahin geklärt habe, dass man in
der erhöhten Temperatur nicht mehr den Angelpunkt der Therapie zu
erblicken habe, sondern dass man diese für eine weise Einrichtung der
Natur zu betrachten geneigt sei.

Dettweiler (Falkenstein) schildert seine Erfahrungen in der
Bekämpfung des Fiebers bei Phthisikern. Er gibt seinen Kranken
Antipyretica in kleinen Dosen, weil sie Euphorie, Appetit, Ruhe er-
zeugen. Die Schlafmittel kommen voller zur Wirkung, wenn zuvor
die Temperatur herabgesetzt ist.

Filehne (Breslau) bemerkt Herz gegenüber, dass einstweilen
an der Betheiligung des Centralnervensystems bei der Entstehung des
Fiebers noch festzuhalten sei. Die centrale Wärmeregulation bildet eine
vitale Function. Der Werth der Antipyretica sei nicht zu leugnen.

Kast (Breslau) bemerkt im Schlusswort, dass er trotz der
grundsätzlichen Negation der Antipyrese mittelst Arzneimittel eine In-
dividualisirung durchaus für geboten erachte.

Gerhardt (Berlin): Ueber Rheumatoid-Erkran-
kungen.

Das Wesen des acuten Gelenkrheumatismus ist zur Zeit noch
unbekannt. Es hat sich keine einheitliche Auffassung des Infections-
erregers bisher ermitteln lassen. Man beobachtet nun unechte Formen
eines Gelenkrheumatismus bei einer Reihe ganz verschiedenartiger Er-
krankungen als Complicationen, z. B. bei den acuten Exanthemen, bei
Typhus, Dysenterie, Gonorrhoe, Scarlatina, Pneumonie, Bronchiektasie,
Hämophilie, Purpura, Scorbut, bei verschiedenen Hautkrankheiten, bei
Erythema multiformis, Psoriasis, Urticaria und Syphilis. Diese Gelenk-
erkrankungen verlaufen bald fieberfrei, bald mit leichterem oder höherem
Fieber. Drei Hauptformen sind zu unterscheiden: Gelenkschmerzen,
Gelenkschwellung und Entzündung und Gelenkeiterung, dazu kommen
gelegentlich Ansammlungen grösserer seröser Ergüsse in den Gelenken,
Knocheneiterung und Periostitis. Verschiedentlich hat man die krank-
machenden Spaltpilze der Grundkrankheit auch in den erkrankten Ge-
lenken nachgewiesen, wie z. B. bei der Gonorrhoe und der Pneu-
monie, bei der Diphtherie und dem Erysipel. Wahrscheinlich lassen
sich auch die Typhusbacillen in den nach Typhus auftretenden
Gelenkerkrankungen nachweisen. Diese metastatischen Gelenkaffectionen
zeigen unter sich wenig Uebereinstimmung, mehr schon aber immer
bei einer und derselben Krankheit, so die Tripperrheumatismen und
die Scharlachrheumatoide, welche jede für sich ziemlich charakteristisch
sind. Als Kennzeichen für diese unechten Gelenkrheumatismen hat
man hervorgehoben, dass sie das Herz nicht schädigen. Für einzelne
dieser Erkrankungen ist das auch aufrecht zu erhalten, für die Tripper-
gicht aber gerade das Gegentheil mit Sicherheit nachgewiesen und auch
das Scharlachrheumatoid verbindet sich sehr häufig mit Herzaffection.
Es ist auch unrichtig, dass die Rheumatoiderkrankungen durch Salicyl,
Antipyrin und die übrigen Antipyretica nicht beeinflusst werden sollen,