La sexualidad en la etiologia de las
neurosis

Minuciosas investigaciones realizadas estos últimos
años, me han llevado al convencimiento de que las causas
más inmediatas y prácticamente importantes de todo caso
de enfermedad neurótica han de ser buscadas en factores
de la vida sexual. Esta teoría no es totalmente nueva. Des-
de siempre, y por todos los autores, se ha concedido a los
factores sexuales una cierta importancia en la etiología de
las neurosis, y algunas corrientes inferiores de la medicina,
han reunido también, siempre, la curación de los «trastor-
nos sexuales» y de la «debilidad nerviosa» en una sola pro-
mesa. No será, pues, difícil discutir a esta teoría, la origi-
nalidad, si alguna vez se renuncia a negar su exactitud.

En algunos breves trabajos publicados durante estos
últimos años en las revistas «Neurologisches Zentralblatt»,
«Revue neurologique» y «Wiener Klinischer Rundschau»,
he tratado de indicar el material y los puntos de vista que
ofrecen un apoyo científico a la teoría de la «etiología se-
xual de las neurosis». Lo que no he llevado aún a cabo, es
una exposición detallada de tal teoría, porque al tratar de
explicar el conjunto de datos efectivamente comprobados,
se nos plantean de continuo nuevos problemas, cuya solu-
ción exige una labor preparatoria aún no realizada. No me
parece, en cambio, prematura, una tentativa de orientar
hacia los resultados de mis investigaciones, el interés del

SB

E N 5 4 у 0 5

médico pråctico, para convencerle, a un mismo tiempo, de
la exactitud de mis afirmaciones y de las ventajas que su
conocimiento puede aportarle en el ejercicio de su acti-
vidad.

Sé muy bien, que se intentarå apartar al médico de este
camino, empleando argumentos moralistas. Para adquirir
la convicción de que las neurosis de sus enfermos tienen
realmente una relación con la vida sexual de los mismos,
habrå de interrogarles insistentemente sobre su vida sexual,
hasta lograr un completo y sincero esclarecimiento, y en
esta investigación se ve un peligro, tanto para el individuo
como para la sociedad. El médico —se dice—no tiene de-
recho a penetrar en los secretos sexuales de sus pacientes,
lastimando su pudor, sobre todo cuando se trata de perso-
nas del sexo femenino. Su torpe intervención no puede
sino destruir la felicidad familiar, ofender la inocencia de
los pacientes jóvenes y suplantar la autoridad de sus pa-
dres; dar, en fin, a su propia relación con los enfermos
adultos, un carácter embarazoso y forzado. Constituye,
pues, para él, un deber de carácter ético, permanecer aje-
no a toda cuestión sexual.

Todo esto no es sino la expresión de una mojigatería
indigna del médico, mal encubierta con deleznables argu-
mentos. Si realmente se reconoce a los factores de la vida
sexual la categoría de causas patógenas, su estudio y dis-
cusión constituirán, para el médico, un deber ineludible.
Al obrar así, no se hace reo de un mayor atentado contra
el pudor que al reconocer, por ejemplo, los órganos geni-
tales de una paciente, para curar una afección local. De
mujeres ya maduras, residentes en lugares alejados de la
capital, se oye contar aún, alguna vez, que han preferido
irse agotando en repetidas hemorragias genitales, a con-
sentir un reconocimiento médico. La influencia educativa
ejercida por los médicos ha logrado, en el curso de una
generación, que entre las mujeres de hoy, sean ya muy

ම. TEA

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raros tales casos de resistencia, y si aún surge alguno, es
considerado como una ridícula gazmofieria. ¿Vivimos aca-
so en Turquia—preguntaria el marido—donde las mujeres
enfermas sólo pueden mostrar al médico el brazo, pasán-
dolo a través de un agujero de la pared?

No es exacto que el examen y la revelación de las cir-
cunstancias sexuales den al médico un peligroso poder
sobre el paciente. La misma objeción hubiera podido opo-
nerse a la narcosis, que despoja al enfermo de su concien-
cia y de su voluntad y le entrega en manos del médico sin
que sepa cuándo las recobrará, ni si las recobrará siquie-
ra. Y sin embargo, se ha hecho indispensable, por los
servicios insustituíbles que presta a la terapia, habiendo
agregado el médico a sus ya graves deberes, la responsa-
bilidad de su empleo.

El médico puede siempre causar daños, cuando carece
de habilidad o de conciencia, pero lo mismo en cualquiera
de sus intervenciones profesionales, que en la investiga-
ción de la vida sexual. Naturalmente, aquellos que después
de un severo examen de su personalidad, no se concedan
el tacto, la severidad y la discreción necesarias para el
examen de los neuróticos, y sepan que los descubrimientos
de orden sexual han de despertar en ellos un voluptuoso
cosquilleo en lugar de un riguroso interés científico, harán
muy bien en permanecer alejados del tema de la etiología
de las neurosis. Por nuestra parte, sólo les pedimos, ade-
más, que no se dediquen al tratamiento de enfermos ner-
viosos.

Tampoco es exacto que los enfermos opongan obs-
táculos insuperables a una investigación de la vida sexual.
Los adultos suelen poner término en seguida, a sus vaci-
laciones, reflexionando que el médico puede saberlo todo.
Para muchas mujeres, forzadas a ocultar en la vida de re-
lación, sus impulsos sexuales, constituye un alivio adver-
tir que el médico antepone a todo su curación, estándoles

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É (AW 5 a y o 5

permitido adoptar por fin, alguna vez, una franca actitud,
puramente humana, ante las cosas sexuales. En la concien-
cia vulgar, parece haber existido siempre un obscuro cono-
cimiento de la importancia de los factores sexuales para la
génesis de la nerviosidad. En mi consulta, he presenciado
numerosas escenas del tenor siguiente: Se nos presenta
un matrimonio. Uno de los cónyuges padece de neurosis.
Al cabo de muchos rodeos y de reflexiones, tales como la
de que si el médico quiere alcanzar algún éxito en estos
casos, ha de prescindir de ciertas convenciones, etc., les
comunicamos nuestra sospecha de que el motivo de la en-
fermedad reposa en ciertas prácticas sexuales, antinatura-
les y dañosas, adoptadas por ellos después del último
parto de la mujer. Ante estas palabras, uno de los cónyu-
ges se dirige al otro, y le dice: ¿Lo ves? Ya te dije que
eso me haría enfermar. Y el interpelado responde: Tam-
bién yo lo pensaba, pero ¿qué íbamos a hacer?

En otras distintas circunstancias, por ejemplo, cuando
se trata de muchachas jóvenes, a las que se educa gene-
ralmente en un encubrimiento sistemático de su vida se-
xual, ha de contentarse el médico con una menor sinceri-
dad. Cuidará entonces de no afrontar la cuestión sexual
sin una minuciosa preparación, de manera que no haya de
demandar de la enferma esclarecimiento alguno previo,
sino tan sólo la confirmación de sus hipótesis. Aquellos que
consientan ceñirse a mis indicaciones sobre la forma de
traducir al lenguaje etiológico la morfologia de las neuro-
sis, no precisarán acudir, en gran medida, a las confesio-
nes de los pacientes. Con la descripción de sus síntomas
patológicos —desarrollada siempre de buen grado—les re-
velarán los enfermos, por lo general, los factores sexuales |
que detrás de tales síntomas se esconden.

Sería muy ventajoso que los enfermos se dieran mejor
cuenta de la seguridad con la que el médico puede ya in-
terpretar los trastornos nerviosos que les aquejan y dedu-

ー 241 一 ⑯

mo DUM d rs 6. ‏לא וח‎ AED,

cir su etiología sexual. Ello les llevaría a prescindir de toda
ocultación desde el momento en que se decidieran a pedir el
auxilio de la ciencia. A todos interesa que también en las
cuestiones sexuales se llegue a observar entre los hombres,
como un deber, una mayor sinceridad. Con ello, ganaría
mucho la moral sexual. Actualmente, todos, enfermos y
sanos, nos hacemos reos de hipocresía en este orden de
cosas. La general sinceridad habría de traer consigo una
mayor tolerancia, a todos conveniente.

Algunos de los problemas debatidos por los neurólogos
no han logrado atraer aún el interés de los médicos. Así,
la estricta diferenciación de la histeria y la neurastenia, la
distinción de una histero-neurastenia, la adscripción de las
representaciones obsesivas a la neurastenia o su recono-
cimiento como una neurosis especial, etc., etc. En reali
dad, tales diferenciaciones pueden serles indiferentes en
tanto no enlacen a ellas un conocimiento más profundo de
la enfermedad y una norma terapéutica y se limiten a
aconsejar al paciente, eu todos los casos, una cura hidro-
terápica, o a decirle que su dolencia es puramente imagi-
naria. No así, en cambio, si aceptan nuestros puntos de
vista sobre las relaciones causales de la sexualidad con la
neurosis. Despierta entonces un nuevo interés hacia la sin-
tomatología de los diversos casos neuróticos y adquiere
gran importancia práctica saber disociar con exactitud los
componentes del complicado cuadro patológico y dar a
cada uno su nombre exacto. Resulta, en efecto, fácil, tra-
ducir en etiología la morfología de las neurosis, y de este
conocimiento etiológico se derivan, por sí mismas, nuevas
indicaciones terapéuticas.

El examen minucioso de los síntomas nos permite siem-
pre establecer un importante diagnóstico diferencial, mos-
trándonos si el caso de que se trate presenta los caracteres
de la neurastenia o los de una psiconeurosis (histeria, re-
presentaciones obsesivas). (Surgen también, con extraor-

— 242 —

E N 5 А M [^] 5

«папа frecuencia, casos mixtos, en los cuales, los signos
de la neurastenia aparecen unidos a los de una psiconeu-
rosis, pero, de ellos, trataremos más adelante). El examen
del enfermo, sólo en las neurastenias nos descubre ya los
factores etiológicos sexuales, que en estos casos, son co-
nocidos por el paciente y pertenecen a la actualidad, o
mejor dicho, al período que se extiende a partir de la épo-
ca de su madurez sexual (aunque, de todos modos, no pue-
da aplicarse a todos los casos esta limitación). En las psi-
coneurosis, tal examen nos proporciona escaso rendimien-
to. Sólo nos facilita, eventualmente, el conocimiento de
factores a los que hemos de reconocer la categoría de mo-
tivos patógenos ocasionales y que pueden tener o no una
relación con la vida sexual del sujeto. En el primer caso,
resultan iguales a los factores etiológicos de la neurastenia,
no presentando, por lo tanto, un carácter específico en lo
que se refiere a la causación de la neurosis. Y sin embar-
go, también la etiología de las psiconeurosis reposa siem-
pre, nuevamente, en la sexualidad. Dando un singular ro-
deo, del que más tarde hablaremos, logramos llegar al
conocimiento de esta etiología y a comprender que el
enfermo no supiera decirnos nada de ella. Los sucesos y
las influencias existentes en el fondo de toda psiconeuro-
sis, no pertenecen a la actualidad, sino a una época muy
pretérita de la vida del sujeto, a su primera infancia, ha-
biendo sido olvidados luego, aunque sólo en un cierto sen-
tido, por el enfermo.

Todos los casos de neurosis poseen, pues, una etiolo-
gia sexual, pero tal etiologia se halla constituída por suce-
sos actuales, en las neurastenias, e infantiles en las psico-
neurosis, siendo ésta la primera antítesis importante en la
etiología de las neurosis. Una segunda antítesis se deriva
de la diferencia que presenta el cuadro sintomático de la
neurastenia. En esta enfermedad, hallamos, por un lado,
casos que presentan, en primer término, ciertos trastornos

ー 945 一

PPOP.Z.FPEUD

caracteristicos de la neurastenia—pesadez de cabeza, fati-
ga, dispepsia, estrefiimiento, irritacién espiritual, etc.—,
existiendo, en cambio, otros en los que el cuadro sintomå-
tico aparece formado por sindromes distintos, relaciona-
dos todos con la «angustia» como perturbaciôn central
(sobresalto, inquietud, temores, ataques de angustia rudi-
mentarios y suplementarios, vértigo locomotor, agorafo-
bia, insomnios, hiperesteria, etc.) Dejando al primero de
estos tipos de neurastenia, el nombre de tal, hemos dado
al segundo, el de «neurosis de angustia», diferenciación
que hubimos de justificar ya en un trabajo anterior, en el
que intentamos también explicar la general aparicion con-
junta de ambas neurosis. Para nuestros fines actuales, nos
bastarå hacer resaltar, que ala diferencia sintomåtica de
estas dos formas de neurosis corresponde una diferente
etiologia. La neurastenia es imputable siempre a un cierto
estado del sistema nervioso, surgido a consecuencia de la
masturbaciôn excesiva o de continuadas poluciones espon-
tåneas. En la génesis de la neurosis de angustia, hallamos
con regularidad, influjos sexuales, que presentan, como
carácter común, la continencia o la satisfacción incomple-
ta; así, el coito interrumpido, la abstinencia en individuos
de libido muy intensa, las llamadas excitaciones frustra-
das, etc. En un breve ensayo, en el que intentamos intro-
ducir en la morfología de las neurosis, la neurosis de an-
gustia, formulamos ya el principio de que la angustia es, en
general, libido desviada de sus fines.

En los casos mixtos, en los cuales surgen conjunta-
mente, síntomas de neurastenia y de neurosis de angustia,
nos atenemos al principio, empíricamente descubierto, de
que una mezcla de neurosis, corresponde a una acción
conjunta de varios factores etiológicos. Este principio re-
sulta siempre confirmado en la práctica y sería interesan-
te examinar con cuánta frecuencia quedan enlazados orgá-
nicamente entre si estos factores etiológicos por la cone-

e DN —

E N S A Xi o 5

xión de los procesos sexuales, por ejemplo, el coito inte-
rrumpido o la potencia insuficiente del hombre, con la
masturbación.

Una vez seguramente diagnosticado un caso de neuro-
sis neurasténica y exactamente agrupados sus síntomas,
podemos ya traducir la sintomática en etiología y pedir
luego, al enfermo, la confirmación de nuestras hipótesis. Sin
dejarnos desorientar por su negativa inicial, insistiremos
en nuestras deducciones, y nuestra firme convicción acabará
por vencer toda resistencia, En esta labor, reunimos ma-
teria suficiente para componer un tratado altamente ins-
tructivo sobre la vida sexual del hombre y se nos impone,
cada vez más, la necesidad de libertar a la ciencia sexual
de la interdicción que sobre ella pesa. Teniendo en cuenta
que las pequeñas desviaciones de la normalidad sexual
son demasiado frecuentes para conceder un valor a su des-
cubrimiento, sólo aceptaremos del enfermo neurótico, como
explicación de su dolencia, una grave y duradera anorma-
lidad de su vida sexual, sin que esta insistencia nuestra en
la rebusca de una etiología sexual, pueda nunca decidir a
un enfermo psiquicamente normal, a atribuirse, como algu-
na vez se ha sospechado, pecados sexuales imaginarios.

Siguiendo con nuestro paciente este procedimiento,
adquirimos, además, la convicción de que la teoría de la
etiología sexual de la neurastenia carece de excepciones.
Esta convicción ha llegado a ser en mí, tan absoluta, que
el resultado negativo del examen toma a mis ojos un valor
diagnóstico, haciéndome suponer, que tales casos no pue-
den serlo de neurastenia. De este modo, he llegado a
diagnosticar; varias veces, una parálisis progresiva, en lu-
gar de una neurastenia, por no haberme sido posible com-
probar que el enfermo se entregase a una masturbación
excesiva, premisa necesaria de mi teoría, y el curso ulte-
rior de estos casos me ha dado siempre la razón. En otro
enfermo, que sin presentar claras modificaciones orgáni-

— 245 —

PROF.I.FPE»D

cas, se quejaba de dolores de cabeza y dispepsia, y oponia
a mis sospechas sexuales una firme y constante negativa,
de cuya sinceridad no podia dudarse, se me ocurriô diag-
nosticar una supuracién latente en una de las cavidades
nasales, y un rinôlogo confirm⑥ totalmente este diagnésti-
co, deducido del examen sexual negativo, curando total-
mente al enfermo por medio de una operaciôn en la que
hubo de provocar la salida de una gran cantidad de pus
fétido contenido en la cavidad de Highmor.

La existencia de «casos negativos» puede quedar tam-
bién fingida por otras circunstancias. Hallamos, en efecto,
casos en los que el examen revela una vida sexual normal,
tratándose, no obstante, de enfermos cuya neurosis presen-
ta, a primera vista, todos los caracteres de una neurastenia
0 una neurosis de angustia. Pero una más penetrante in-
vestigación acaba siempre por descubrirnos la verdad. De-
trás de tales casos, en los que al principio creimos ver una
neurastenia, se esconde una psiconeurosis, una histeria o
una neurosis obsesiva. Especialmente la histeria, que tan-
tas afecciones orgánicas imita, puede fácilmente fingir una
de las formas de las neurosis actuales, elevando sus sín-
dromes a la categoría de síntomas histéricos. Tales histe-
rias de forma neurasténica no son nada raras, Sin embar-
go, no debe creerse que el arbitrio de acogerse a las psi-
coneurosis en los casos de neurastenias con examen
sexual negativo se halla exento de toda dificultad. Para es-
tablecer el nuevo diagnóstico hemos de recurrir al único
método que puede llevarnos sin error al descubrimiento de
una histeria, esto es, a la psicoanálisis, de la que más ade-
lante hablaremos.

Aun aquellos que se hallen dispuestos a tener en cuen-
ta en sus enfermos neurasténicos, la etiología sexual, se
inclinarán, quizás, a juzgarnos unilaterales al ver que no
invitamos al médico a atender también a los demás facto-
res citados por los tratadistas como causas de la neuraste-

= =

E N 5 4 ア 0 5

nia. Asi, pues, hemos de hacer constar, que 6818 muy le.
jos de nuestro änimo substituir totalmente dichos factores
por la etiologia sexual y negarles, de este modo, toda in-
fluencia. Nos limitamos a afirmar, que a todos los factores
etiolôgicos reconocidos por los tratadistas en la génesis de
la neurastenia, deben agregarse los sexuales, desatendidos
hasta hoy. Ahora bien, estos factores sexuales, ocupan, a
nuestro juicio, en la serie etiolégica, una situaciôn pre-
minente, por ser los únicos que se presentan en todo caso
de neurastenia, sin excepciôn alguna, y los únicos capaces
de producir la neurosis por sí solos, quedando así rebaja-
dos los demás factores a la categoría de una etiología auxi-
liar y suplementaria. Sólo estos factores sexuales permiten
al médico descubrir relaciones indudables entre su diversi-
dad y la variedad de los cuadros patológicos. En cambio,
aquellos casos en los que el sujeto ha enfermado de neu-
rastenid supuestamente a consecuencia del exceso de tra-
bajo, de emociones intensas, de una infección tífica, etc.,
no muestran en sus síntomas nada común, ni me permiten
deducir, de la etiología, el probable cuadro sintomático o,
“inversamente, de los síndromes, la causa etiológica.

Las causas sexuales son también las que antes ofrecen
al médico un punto de apoyo para su acción terapéutica.
La herencia es indudablemente un factor importante cuan-
do realmente existe, pues permite la emergencia de graves
efectos patológicos, en casos que sin ella, hubieran sido
leves. Pero la herencia resulta inaccesible al influjo del
médico. Cada individuo trae consigo al mundo determina-
das predisposiciones, contra las que nada podemos. Sin
embargo, tampoco debemos olvidar, que precisamente en
la etiología de las neurastenias ha de negarse a la heren-
cia el primer puesto. La neurastenia (en sus dos formas)
pertenece a aquellas afecciones que todo individuo exento
de taras hereditarias puede adquirir sin dificultad. Si así no
fuera, sería increíble su extraordinario incremento actual,

ー 947 ヘ

PPOF. s. MA ME 1.0.

tan lamentado por todos los tratadistas. Por lo gue respec-
ta a la civilizaciön, a la cual se suele atribuir la causaciön
de la neurastenia, quizå tengan también razon los autores
(aunque en un distinto sentido del que afirman), pero el
estado de nuestra civilizaciôn es igualmente inmodificable
por la acciôn individual, siendo, ademås, un factor cuya
influencia general sobre los miembros de una misma socie-
dad no explica nunca la elecciôn de la forma patolôgica.
El médico no neurasténico se halla bajo la misma influen-
cia supuestamente nefasta, de la civilizaciôn, que el enfer-
mo neurasténico al que ha de tratar. La importancia de
las influencias agotadoras queda subsistente, con la restric-
ciôn antes indicada. En cambio, se abusa extraordinaria-
mente del «surmenage», como factor etiolôgico de la neu-
rosis. Es exacto que el individuo predispuesto a la neuras-
tenia por sus dafiosas pråcticas sexuales, soporta mal el
trabajo intelectual y los esfuerzos psiquicos de la vida,
pero el trabajo y la excitaciôn, por si solos, no conducen
a nadie a la neurosis. Por el contrario, el trabajo intelectual
es una excelente protecciôn contra las enfermedades neu-
rôticas. Precisamente los trabajadores intelectuales mas
resistentes son respetados por la neurastenia, y el <surme-
nage» a que los neurasténicos achacan su enfermedad, no
merece casi nunca, ni por su cantidad, ni por su calidad,
el nombre de «trabajo intelectual». Los médicos habrän de
acostumbrarse a explicar al empleado que dice haberse
matado a trabajar en su oficina, o a la mujer a quien se
hace excesivamente pesado el gobierno de su casa, que no
han enfermado por haber intentado realizar sus deberes,
fåciles en realidad, para un cerebro civilizado, sino por ha-
ber descuidado y estropeado groseramente, mientras tanto,
su vida sexual.

S6lo la etiologia sexual nos facilita, ademas, la com-
prensiôn de todos los detalles de los historiales clinicos de
los neurasténicos, descubriéndonos las causas de sus enig-

ー 946 ー

E N 5 A A の S.

máticas mejorías en pleno curso de la enfermedad y de sus
agravaciones, no menos incomprensibles, relacionadas ha-
bitualmente, por los enfermos y los médicos, con la terapia
emprendida. En mi colección, que abarca más de doscien-
tos casos, encuentro el de un individuo, que después de
una cura en el establecimiento de Woerishofen, pasó un
ano entero extraordinariamente mejorado. Al cabo de este
tiempo, recayó, y acudió de nuevo al citado balneario, con
la esperanza de nueva mejoría, sin obtener esta vez alivio
alguno. Una ojeada a la crónica familiar de este enfermo
nos resolvió el doble enigma. Seis meses y medio después
de su primer retorno de Woerishofen, tuvo su mujer un
nifio. Resulta, pues, que al separarse de su mujer para
emprender la cura, se encontraba aquélla al principio de un
embarazo aün ignorado, y a su retorno, pudo el sujeto
practicar con ella, un comercio sexual normal. Pero cuan-
do después del parto, volvió a realizar el coito interrumpi-
do, surgió de nuevo la neurosis, y la nueva cura no dió
resultado alguno, toda vez, que al volver a su casa, hubo
de continuar la práctica patógena.

Otro caso análogo, en el que también se hizo posible
aclarar un inesperado efecto de la terapia, resultó aún más
instructivo, por presentar una enigmática transformación de
los síntomas de la neurosis. Un joven nervioso había sido
enviado por su médico a un establecimiento hidroterápico
excelentemente dirigido, en busca de alivio de una neuras-
tenia típica. EI estado del enfermo comenzó en seguida a
mejorar visiblemente, haciendo esperar que nuestro sujeto
abandonaría el balneario convertido en partidario entusias-
ta de la hidroterapia. Pero en la sexta semana, sobrevino
un cambio. El enfermo «no toleraba ya el agua», se halla-
ba cada vez más nervioso, y al cabo de dos semanas más,
abandonó el establecimiento. Cuando luego acudió a mí,
quejándose de un tal engafio de la terapia, hice que me
enterase de los síntomas que le habían atacado enmedio

ー ②④⑨ ー

«PPOP.F.PEEZ«D

de la cura, comprobando en ellos un cambio singular. Al
llegar al balneario, sufria pesadez de cabeza, dispepsia y
cansancio, y los sintomas que interrumpieron la cura ha-
bian sido excitaciôn, ataques de opresiôn, vértigos al an-
dar € insomnios. Pude entonces decirle lo siguiente: «Es
usted injusto con la hidroterapia. Como usted sabe muy
bien, su enfermedad se debe a una continuada masturba-
ciôn. En el balneario, ha cesado usted de practicar este
género de satisfacción sexual y ha obtenido con ello una
rápida mejoría. Pero cuando ya empezaba a sentirse bien,
ha cometido usted la imprudencia de entablar, quizá con
una señora del mismo balneario, unas relaciones que sólo
podían conducir a excitaciones sexuales sin satisfacción
ulterior. Tales relaciones, y no una repentina intolerancia
de la hidroterapia, le han hecho recaer en su enfermedad.
De su actual estado, deduzco, además, que todavía conti-
núa usted viendo, aquí en la capital, a dicha señora». El
enfermo confirmó punto por punto, mis palabras.

La terapia actual de la neurastenia, tal y como es prac-
ticada en los mejores balnearios, tiende a conseguir el ali-
vio de los estados nerviosos, tonificando y tranquilizando
al paciente. A mi juicio, sólo puede reprochársele el des-
atender las condiciones sexuales del caso. Mi experiencia
me inclina a desear que los médicos directores de tales es-

` tablecimientos se den clara cuenta de que sus enfermos no
son víctimas de la civilización o de la herencia, sino--sit
venia verbo —inválidos de la sexualidad. De este
modo, se explicarían mejor, tanto sus éxitos como sus fra-
casos, y tenderán, además, a alcanzar nuevos resultados
positivos, encomendados hoy al azar o ala conducta es-
pontánea del enfermo. Cuando se saca de su casa a una
mujer aquejada de angustia y neurastenia y se la envía a
un balneario, en el cual, libre de todo cuidado, se la some-
te a un régimen de baños, ejercicios gimnásticos y ali-
mentación adecuada, se tenderá a ver, en la brillante me-
jo ONO ー

E N S 4 at 0 5

joria conseguida en algunas semanas ‏ס‎ meses, un resultado
del reposo gozado por la enferma y de la tonificacion obra
de la hidroterapia. Puede ser; pero pensando asi, se olvida,
que al alejar a la paciente de su casa, se ha producido
también una interrupciôn del comercio conyugal y que esta
exclusi6n de la causa pat6gena es la que hace posible con-
seguir una mejoría con el auxilio de una terapia adecuada.
El olvido de este punto de vista etiológico queda luego
vengado por la efímera duración de la mejoría obtenida.
Al poco tiempo de reanudar la paciente su vida habitual,
vuelven a surgir los síntomas patológicos, obligándola, pe-
riódicamente, a pasar una temporada en tales estableci-
mientos, o a orientar hacia otros medios sus esperanzas de
curación. Resulta, pues, indudable, que en los casos de
neurastenia, la acción terapéutica debe atacar directamen-
te las circunstancias en que el paciente vive y no aquellas
a las que es transferido en el balneario.

En otros casos, nuestra teoría etiológica puede dar al
médico de balneario la clave de los fracasos sufridos por la
hidroterapia y proporcionarle el medio de evitarlos. La
masturbación es en las muchachas púberes y en los hom-
bres maduros, mucho más frecuente de lo que se cree, y
resulta dañosa, no sólo por dar origen a síntomas neuras-
ténicos, sino por mantener a los enfermos bajo el peso de
un secreto vergonzoso. El médico no acostumbrado a tra-
ducir en masturbación la neurastenia, atribuye el estado
patológico a la anemia, a una alimentación insuficiente o
al «surmenage», y encomienda la curación del enfermo a
una terapia adecuada a tales causas. Mas para su sorpre-
sa, alternan en el paciente, períodos de mejoría con otros
de profundo ensombrecimiento e intensificación de todos
los síntomas. El resultado de un tal tratamiento es siempre
dudoso. Si el médico supiera que el enfermo lucha todo el
tiempo con su hábito sexual, cayendo en una lúgubre de-
sésperaciôn cuando se ha visto obligado a ceder a él una

ー ME.

PROF.F.PEE«D

vez mäs, y si poseyera el medio de arrancarle su secreto,
disminuir su gravedad a los ojos del paciente y apoyarle
en su lucha contra la costumbre patégena, el éxito tera-
péutico quedaria asegurado.

La deshabituaciôn del onanismo es una de las nuevas
labores que el reconocimiento de la etiologia sexual plan-
tea al médico y sölo puede llevarse a cabo, como todas las
demas curas de este género, en un establecimiento médico
y bajo la continua vigilancia del terapeuta. Abandonado a
si mismo, el masturbador recurre a la cómoda satisfacción
habitual siempre que experimenta alguna contrariedad. El
tratamiento médico no puede proponerse aquí, otro fin,
que conducir de nuevo al neurasténico, tonificado por una
adecuada terapia auxiliar, al comercio sexual normal, pues
la necesidad sexual despertada una vez y satisfecha du-
rante un largo período, no se deja ya acallar y sí unicamen-
te derivar por otro camino. Esta observación puede apli-
carse también a las demás curas de abstinencia, cuyos
resultados positivos seguirán siendo aparentes y efímeros
mientras el médico se limite a quitar al enfermo el medio
narcótico, sin preocuparse de la fuente de la que surge la
necesidad imperativa del mismo. El «hábito» no es sino
una mera locución sin valor aclaratorio alguno. No todos
los individuos que han tenido ocasión de tomar durante al-
gún tiempo, morfina, cocaína, etc., contraen la toxicoma-
nía correspondiente. Una minuciosa investigación nos re-
vela generalmente, que estos narcóticos se hallan destina-
dos a compensar—directa o indirectamente—la falta de
goces sexuales, y en aquellos casos en los que no es ya
posible restablecer una vida sexual normal, puede esperar-
se con seguridad, una recaída.

La etiología de la neurosis de angustia plantea el mé-
dico otra nueva labor, consistente en mover al enfermo a
abandonar todas las formas perjudiciales del comercio se-
xual y a iniciar relaciones sexuales normales. Este deber

— 252 —

E N S A x 0 5

incumbe, naturalmente, al médico de cabecera, el cual irro-
garå graves perjuicios a sus clientes si se considera dema-
siado distinguido para ocuparse de tales asuntos.

Tratandose aqui, generalmente, de parejas matrimonia-
les, los esfuerzos del médico no tardan en tropezar con la
tendencia malt husiana a limitar el número de embarazos.
Es indudable que en nuestra clase media, van adquiriendo
estas tendencias cada vez mayor difusién. He encontrado
matrimonios que comenzaron a ponerlas en pråctica des-
pués del nacimiento de su primer hijo, y otros que las ob-
servaron ya la noche de bodas. El problema del malthusia-
nismo es muy amplio y harto complicado para que poda-
mos discutirlo aqui con el detenimiento que requeriria la
terapia de las neurosis. Habremos, pues, de limitarnos
a indicar cuál es la mejor actitud que pueden adoptar ante
61, aquellos médicos que reconozcan la etiología sexual de
la neurosis.

Lo más equivocado sería, desde luego, no tenerlo en
cuenta, cualquiera que fuera la razón alegada. Lo que es
necesario no puede estar por bajo de mi dignidad médica,
e indudablemente, es necesario auxiliar, con el consejo
médico, a un matrimonio que se propone limitar el número
de concepciones, si no se quiere exponer a uno de los cón-
yuges, 0 a ambos, a la neurosis. Es indiscutible, que las pre-
venciones malthusianas, pueden llegar a ser alguna vez,
en un matrimonio, de absoluta necesidad, y teóricamente,
constituiría uno de los mayores triunfos de la humanidad y
una de las más importantes liberaciones de la coerción na-
tural a la que nuestra especie se halla sometida, conseguir
elevar el acto de la concepción, que tanta responsabilidad
entraña, a la categoría de acto voluntario e intencionado,
desligándolo de su amalgama con la precisa satisfacción de
una necesidad natural.

El médico prudente tomará, pues, a su cargo, decidir
en qué circunstancias está justificado el empleo de medios

— לתל ==

PPok-S.FPE»D

preventivos de la concepciön, y habrä de explicar cuäles
de estos medios son perjudiciales y cuäles inofensivos.
Perjudicial es todo lo que se oponga al logro de la satis-
facciôn sexual. Mas por ahora, no poseemos medio alguno
preventivo de la concepción, que satisfaga todas las condi-
ciones justificadamente exigidas, esto es, que siendo có-
modo y seguro, no disminuya la sensación de placer del
coito, ni ofenda la sensibilidad de la mujer. Se plantea
aquí, a los médicos, una labor práctica, cuya solución
compensaría sus esfuerzos. Aquel que llenase esta laguna
de nuestra técnica médica habría logrado conservar a infi-
nitos seres humanos la salud y el goce de la vida, si bien
iniciando, al mismo tiempo, una decisiva transformación
de nuestras circunstancias sociales.

No terminan aquí las sugestiones emanadas del recono-
cimiento de la etiología sexual de las neurosis. El resulta-
tado principal que se nos hace posible alcanzar en favor de
los neurasténicos, tiene un carácter profiláctico. Si la mas.
turbación es la causa de la neurastenia en la juventud, y
adquiere luego también, por la consiguiente disminución
de la potencia, una importancia etiológica con respecto a
la neurosis de angustia, su evitación habrá de constituir
una labor a la que deberá prestarse mayor atención que
hasta hoy. Teniendo en cuenta los perjuicios generales,
más o menos visibles, causados por la neurastenia, cada
vez más difundida, según los tratadistas, habremos de re-
conocer un interés social en que los hombres con-
serven intacta su potencia al iniciar el
comercio sexual. Pero en las cuestiones profilác-
ticas, es casi impotente el esfuerzo individual. La colectivi-
dad ha de tomar interés en ellas y dar su aquiescencia a la
adopción de medidas generales. Por ahora, nos hallamos
muy lejos de toda posibilidad de un tal auxilio, y en este
sentido, sí puede hacerse responsable a nuestra civiliza-
ción de la difusión de la neurastenia. Antes de lograr el

ー 954 一

B N 5 A ア 0 5

apoyo de la colectividad para esta labor profiläctica, ten-
drån que variar mucho las cosas. Habrå de romperse la
resistencia de toda una generaciôn de médicos, que no
quieren recordar su propia juventud; habrá de vencerse el
orgullo de los padres, que no quieren descender ante sus
hijos al nivel de la humanidad, y habrá de combatirse el
incomprensivo pudor de las madres, que consideran hoy
como una fatalidad inexcrutable, pero inmerecida, el que
«precisamente sus hijos hayan enfermado de los nervios».
Pero ante todo, ha de hacerse lugar en la opinión pública,
a la discusión de los problemas de la vida sexual, ha de
poderse hablar de ellos sin ser acusado de perturbar la tran-
quilidad pública o de especular con los más bajos instintos.
Todo esto plantea ya trabajo para un siglo entero durante
el cual aprendería nuestra civilización a tolerar las aspira-
ciones de nuestra sexualidad.

El valor de una exacta diferenciación diagnóstica de
las psiconeurosis y la neurastenia reposa también en el
hecho de que las primeras reclaman una distinta orientación
práctica y medidas terapéuticas especiales. Las psiconeuro-
sis surgen en dos diferentes condiciones; bien independien-
temente, bien acompañando a las neurosis actuales (neu-
rastenia y neurosis de angustia). En este último caso, nos
hallamos ante un nuevo tipo, muy frecuente, de neurosis
mixtas. La etiología de la neurosis actual se convierte en
etiología auxiliar de la psiconeurosis, resultando un cuadro
patológico, en el que predomina, quizá, la neurosis de an-
gustia, pero que contiene, además, rasgos de neurastenia
propiamente dicha, histeria y neurosis obsesiva. Ante una
tal mezcla, no es conveniente renunciar a una separación
de los distintos cuadros patológicos neuróticos, siendo fá-
cil explicarse el caso en la forma siguiente: El desarrollo
predominante de la neurosis de angustia demuestra que la
enfermedad ha surgido bajo la influencia etiológica de un
daño sexual actual. Ahora bien, el sujeto se hallaba, ade-

— 208 一

₪ ‏האר‎ EN REN END

mas, predispuesto a una o varias psiconeurosis, por una
etiologia especial, y hubiera enfermado alguna vez de psi-
coneurosis, bien espontåneamente, bien al sobrevenir algtin
factor debilitante. Asi, pues, la etiologia auxiliar que atin
faltaba para la emergencia de la psiconeurosis, ha sido
agregada por la etiologia actual de la neurosis de angustia.

Para tales casos, se ha impuesto justificadamente, como
pråctica terapéutica, la de prescindir de los componentes
psiconeurôticos del cuadro patolôgico y tratar tan sélo la
neurosis actual. En muchos de ellos se consigue dominar
también la neurosis adjunta, combatiendo adecuadamente
la neurastenia. En cambio, aquellos otros casos de psico-
neurosis, que surgen espontåneamente o permanecen como
restos independientes, después del curso de una enferme-
dad mixta de neurastenia y psiconeurosis, han de ser en-
juiciados de un modo muy distinto. Al hablar de una emer-
gencia «espontánea» de una psiconeurosis, no quiero decir
que en la investigación anamnésica correspondiente, eche-
mos de menos todo factor etiológico. Así, puede, en efecto,
suceder, pero puede también señalársenos un factor indi-
ferente, por ejemplo, una emoción, la debilidad consiguien-
te a una enfermedad orgánica, etc. Pero ha de tenerse en
cuenta en todos los casos, que la verdadera etiología de
las psiconeurosis no reside en estos meros agentes provo-
cadores, siendo inaprehensible por el procedimiento anam-
nésico habitual.

A esta laguna, que se ha intentado cegar con la hipó-
tesis de una disposición neuropática especial, se debe que
la terapia de tales estados patológicos no presentara hasta
ahora, grandes probabilidades de éxito. La disposición
neuropática misma era interpretada como un signo de de-
generación general, esgrimiéndose, así, de continuo, esta
última palabra, contra los pobres enfermos a quienes el
médico no sabía ayudar. La disposición neuropática existe,
desde luego, pero hemes de negar, terminantemente, que

ー 956 一

D

E N 5 4 ア O 5

baste para generar la psiconeurosis. Tampoco es cierto que
la coincidencia de la disposici⑥n neuropåtica con causas
provocadoras sobrevenidas en la vida ulterior, constituya
una etiologia suficiente de las psiconeurosis. Se ido dema-
siado lejos en la atribuciôn de los destinos patolôgicos del
individuo a la vida de sus ascendientes, olvidando en ello,
que entre la concepcion y la madurez del sujeto se extien-
de un largo e importante periodo, la nifiez, en el cual pue-
den ser adquiridos los gérmenes de la enfermedad ulterior.
Asi, sucede, efectivamente, en la psiconeurosis. Su verda-
dera etiologia se halla en sucesos acaecidos en la infancia
del individuo, y precisa y exclusivamente, en impresiones
relativas ala vida sexual. Es un error desatender por com-
pleto, como se viene haciendo, la vida sexual de los nifios,
capaces, segün mi repetida y constante experiencia, de
todas las funciones sexuales psiquicas y de muchas soma-
ticas. Asi como los genitales exteriores y las dos glandulas
seminales no constituyen todo el aparato sexual del hom-
bre, tampoco su vida sexual comienza sölo con la puber-
tad, como una observacion superficial pudiera fingirnos.
Es, en cambio, exacto, que la organizaciôn y el desarrollo
de la especie humana tienden a evitar una amplia actividad
sexual durante la infancia. Parece como si las fuerzas ins-
tintivas sexuales del hombre hubieran de ir almacenando-
se, para actuar, luego, al desencadenarse en la pubertad,
al servicio de grandes fines culturales. (Wilh. Fliess.) Esta
circunstancia nos explica quizå, por qué las experiencias
sexuales de la infancia han de tener un efecto patégeno.
Pero la accién que tales experiencias desarrollan en la
época de su acaecimiento, es insignificante, siendo mucho
más intensa su acción ulterior, que puede iniciar-
se en épocas más tardías de la vida individual. Esta acción
ulterior, parte, luego, de las huellas psíquicas dejadas por
los sucesos sexuales infantiles. En [el intervalo entre tales
impresiones y su reproducción (о más bien, la intensifica-

— 257 一 17

PPOP-s.FPE»D

ciön de los impulsos libidinosos de ellas emanados) tanto
el aparato sexual somåtico como el aparato psiquico han
experimentado un importante desarrollo, y de este modo,
la acción de aquellas tempranas experiencias sexuales pro-
voca una reacción psíquica anormal, surgiendo productos
psicopatológicos.

Podemos ya indicar los factores principales en los que
se apoya la teoría de las psiconeurosis: la acción ulterior y
el infantilismo del aparato sexual y del instrumento psiqui-
co. Para facilitar una verdadera comprensión del mecanis-
mo de la génesis de las psiconeurosis se haría precisa una
más amplia exposición. Ante todo, sería inevitable presen-
tar determinadas hipótesis, que creo totalmente nuevas,
sobre la composición y el funcionamiento del aparato psí-
quico. En un libro que ahora preparo, sobre la «interpreta-
ción de los sueños», tendré ocasión de plantear tales fun-
damentos de una psicología de las neurosis. El sueño per-
tenece, en efecto, a aquella misma serie de productos
psicopatológicos en la que incluímos las ideas histéricas
fijas, las representaciones obsesivas y las ideas delirantes.

Los fenómenos de la psiconeurosis, emanados de hue-
llas psíquicas inconscientes bajo el influjo de la acción ul-
terior de las impresiones sexuales infantiles, resultan, a
consecuencia de este origen mismo, accesibles a la psico-
terapia, si bien por caminos distintos del único hasta ahora
conocido, o sea la sugestión con o sin hipnosis. Partiendo
del procedimiento «catártico», iniciado por Breuer, hemos
dado forma, en los últimos años, a un nuevo método tera-
péutico, el método «psicoanalítico», al que debemos nu-
merosos éxitos y cuya eficacia esperamos aumentar aún
considerablemente. En la obra titulada «Estudios sobre la
histeria» publicada en colaboración con J. Breuer en 1895,
incluimos ya una primera comunicación de la técnica y el
alcance de este método. Pero desde entonces, he introdu-
cido en él diversas modificaciones que lo han perfecciona-

SABE

E N 5 4 が o S

do mucho. Por aquella época nos limitåbamos a afirmar
modestamente, que sólo podíamos tender a la supresión
de los síntomas histéricos y no a la curación de la histeria
misma. Hoy puedo ya asegurar, que el método por mí es-
tablecido encierra la posibilidad de curar, tanto la histeria
como las representaciones obsesivas. Me ha interesado,
pues, vivamente, leer en las publicaciones de mis colegas,
que el ingenioso método descubierto por Breuer y Freud
había fracasado en tal o cual caso, o que no cumplía lo que
parecía prometer. Estas frases me hacían una impresión
semejante a la del hombre que lee en un periódico, la noti-
cia de su muerte, pero al que su mejor conocimiento con-
serva la tranquilidad. El método psicoanalítico es tan difí-
cil, que ha de ser previamente aprendido su desarrollo y
no puedo recordar que ninguno de mis críticos haya acudi-
do a mí en demanda de explicaciones, ni creo tampoco que
se haya ocupado de él, como yo, con intensidad suficiente
para descubrirlo por sí mismo. Las indicaciones contenidas
en los «Estudios sobre la histeria» son totalmente insufi-
cientes para facilitar al lector el dominio de esta técnica, y
no tienden tampoco en modo alguno, a semejante fin.

La terapia psicoanalítica no es, por ahora, generalmen-
te aplicable, presentando, que yo sepa, las siguientes limi-
taciones: Exige una determinada madurez intelectual en
los enfermos, siendo, por lo tanto, inútil, en los niños y en
los adultos mentalmente débiles o incultos. Cuando se tra-
ta de personas de mucha edad, la duración del tratamiento,
correlativa a la cantidad de material acumulado, resultaría
excesiva, coincidiendo acaso su fin, con el comienzo de un
período de la vida en el que no se concede ya gran valor
a la salud nerviosa. Por último, sólo es posible cuando el
enfermo conserva un estado psíquico normal, partiendo del
cual puede dominarse el material patológico. Durante una
grave crisis histérica o una manía o melancolía interpola-
das, los medios psicoanalíticos no logran resultado alguno:

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Tales casos, sólo pueden ser sometidos a nuestro método
después de haber conseguido apaciguar, con los medios
acostumbrados, los fenómenos tormentosos. Prácticamen-
te, se obtienen mejores resultados en los casos crónicos
de psiconeurosis, que en las de crisis aguda, en los cuales
lo principal es obtener una rápida derivación. De este
modo, el terreno más favorable para la nueva terapia, está
constituído por las fobias histéricas y las distintas formas
de la neurosis obsesiva.

Esta limitación de nuestro método se explica en gran
parte por las condiciones en que hemos tenido que des-
arrollarlo. El material clínico de que disponemos está for-
mado por nerviosos crónicos, pertenecientes a la clase
cultivada. Creo muy posible la constitución de procedi-
mientos suplementarios para sujetos infantiles y para el
público de los hospitales. He de indicar también, que, has-
ta ahora, sólo he probado mi terapia en graves casos de
histeria y de neurosis obsesiva. No sé, por lo tanto, cuál
sería su eficacia en aquellos casos leves que parecen curar
al cabo de algunos meses de un tratamiento cualquiera.
Como es natural, una terapia nueva, que exige múltiples
sacrificios, no podía contar sino con enfermos que habían
ensayado ya sin resultado los procedimientos oficialmente
reconocidos o cuyo estado justificaba el temor de que tales
métodos, más cómodos y breves, resultarían ineficaces.
De este modo, me he visto obligado a afrontar desde un
principio, con un instrumento aún imperfecto, las más difi-
ciles tareas. En compensación, los resultados obtenidos,
presentan, así, una mayor fuerza probatoria.

Las dificultades principales que aún se oponen a la te-
rapia psicoanalítica no se deben ya a sus propias caracte-
rísticas, sino a la incomprensión de la esencia de las psi-
coneurosis, tanto por parte de los médicos como del públi-
co en general. Esta absoluta ignorancia justifica que los
médicos se crean con derecho a consolar a los enfermos

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5 N S A x 0 5

con vanas seguridades o a hacerles aceptar inütiles medi-
das terapéuticas. «Venga usted a pasar seis semanas a mi
sanatorio y desaparecerån sus sintomas» (miedo a los via-
jes, representaciones obsesivas, etc.) En realidad, tales
establecimientos son indispertsables para el apaciguamien-
to de los ataques agudos emergentes en el curso de una
psiconeurosis, mas para la curacion de los estados crénicos,
resultan totalmente ineficaces, y tanto los sanatorios mas
distinguidos, supuestamente dotados de una direccion cien-
tifica, como los balnearios mas vulgares.

Seria mås digno y mås tolerable para el enfermo, que
el médico dijese la verdad, tal y como todos los dias se le
impone: Las psiconeurosis no son nunca enfermedades
leves. Una vez iniciada una histeria, nadie puede predecir
cuándo terminará. Por lo general, se consuela al enfermo
con la vana profecía de que su dolencia desaparecerá un
día, de repente. La curación no es, con frecuencia, sino un
acuerdo de tolerancia recíproca establecido entre el hombre
sano y el enfermo que en sí lleva el paciente, o resulta de
la transformación de un síntoma en una fobia. La histeria
trabajosamente ocultada, de una muchacha, reaparece,
después de una breve interrupción durante los primeros
tiempos felices del matrimonio, siendo ahora el marido, como
antes la madre, quien se encarga de silenciar, por interés
propio, la enfermedad. Cuando la enfermedad no trae con-
sigo una incapacidad manifiesta, produce, siempre, por lo
menos, una imposibilidad de desplegar libremente las ener-
gías psíquicas. Las representaciones obsesivas retornan una
y otra vez a través de toda la vida, y la terapia se ha demos-
trado, hasta ahora, impotente contra las fobias y otras li-
mitaciones de la voluntad. Todo esto es ocultado a los pro-
fanos, y de este modo, el padre de una muchacha histérica
se espanta cuando, ha de prestar, por ejemplo, su aquies-
cencia a un tratamiento de un año de duración, para una
enfermedad cuyos primeros signos han parecido desvane-

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PROF.I.PPEUD

cerse al cabo de unos meses. El profano se halla intima-
mente convencido de la superfluidad de todas estas psico-
neurosis y no soporta con paciencia el curso de la enfer-
medad ni se muestra dispuesto a los sacrificios exigidos
por la terapia. Si ante un tifus de tres semanas de duracién,
o la fractura de una pierna, cuya curaciön exige seis meses,
se conduce más comprensivamente, y si al advertir en sus
hijos, la primeras huellas de una desviación de la columna
vertebral, acepta, en el acto, un tratamiento ortopédico que
ha de durar años enteros, esta diferente actitud se debe a
una mejor comprensión de los médicos, que transfieren
honradamente su saber al profano. La sinceridad de los
médicos y la docilidad de los profanos se extenderá tam-
bién a las psiconeurosis una vez que el conocimiento de la
esencia de estas afecciones llegue a ser del dominio médi-
co común. De todos modos, el tratamiento radical psicote-
rápico de las mismas necesitará siempre una preparación
especial y será incompatible con el ejercicio de otra acti-
vidad médica. En cambio, tales especialistas médicos, nu-
merosos seguramente en lo futuro, hallarán ocasión de
brillantes éxitos y llegarán a un profundo conocimiento de
- la vida anímica de los hombres.

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